CEREBRALNA PARALIZA (CP)

   Cerebralna paraliza se definira kao grupa neprogresivnih, ali često promjenjljivih motornih oštećenja uzrokovanih lezijom središnjeg živčanog sustava u ranim stadijima razvoja (Kuban i Leviton,1994). Premda lezija ostaje neprogresivna , rezultirajuće oštećenje, nesposobnosti i hendikep mogu biti progresivni.

Učestalost CP određuje se u nas prema Phelepsovom broju; 7 slučaja CP u 1500 poroda. Uzrok mnogih slučajeva CP ostaje nepoznat. Kao najčešći rizični faktor navodi se niska porođanja težina, zatim asfiksija, neonatalne konvulzije, neonatalna žutica, neonatalna infekcija, instrumentalno vođeni porod, te antepartalna hemoralgija.

 

Opčenito uzroke cerebralne paralize možemo podjeliti u dvije skupine:
  

   1.Razvojne malformacije mozga
   2.Oštećenje mozga u razvoju

 

Primarna oštećenja su ona koja su neposredni ili direktni rezultat lezije.
Sekundarna oštećenja se razvijaju u sistemima ili organima kroz vrijeme zbog utjecaja jednog ili više primarnih oštećenja i mogu postati isto tako teška kao primarno oštećenje.

Neurološki problemi povezani s CP uključuju:

 

-konvulzije i epilepsiju,

-probleme ponašanja,
-mentalnu retardaciju,

-oštećenje vida,
-poteškoće učenja, 

-gubitak sluha,
-poremečaji pažnje s hiperaktivnopću, 

-oštećenje govora,
-hydrocephalus,

-poteškoće guranja.

Sekundarni utjecaji CP uključuju:

 

-poremećaje rasta

-poremećaje spavanja,
-poremećaje ishrane 

-opstrukciju gornjih dišnih puteva,
-aspiracionu pneumoniju 

-komunikacijski poremećaj,
-gastroezofagealni refleks, 

-raspadanje zubi i bolesti desni,
-učestale frakture Hernije,
-probleme kontrole mokrenja,
-hipersalivaciju.

Ortopedski problemi su:

 

Scoliosis.
Dislokacija kukova.
Kontrakture zglobova.
Nesklad u dužini nogu.

 

TIPOVI CEREBRALNE PARALIZE :

 Za kliničku praksu prikladna je jednostavna podjela cerebralne paralize koja razlikuje tri osnovna oblika cerebralne paralize: Spastična, Ekstrapiramidna i Miješana. Više od dvije trećine djece ima spastične oblike cerebralne paralize, a otprilike četvrtina djece pokazuje miješanu piramidnu i ekstrapiramidnu simptomatologiju.

Među spastičnim oblicima cerebralne paralize razlikujemo :

 

Spastična kvadriplegija (zahvačena su sva četri ekstremiteta) -je oblik cerebralne paralize koji obično prati mikrocefalija,mentalna retardacija i epilepsija. Izražen je jaki spasticitet.Na gornjim udovima imamo fleksorno-aduktorno-pronacijski tip spasticiteta, a na donjim udovima prevladava unutarnja rotacija s povišenim ekstenzornim i aduktornim tonusom.

Spastična diplegija je oblik cerebralne paralize s jače izraženim spasticitetom na donjim udovima, dok spasticitet na gornjim udovima može biti i diskretan. Mentalni deficit i konvulzije nisu rijetki, ali su manje česti nego u slučajevima spastične kvadriplegije.

Spastična hemiplegija je najčešći oblik cerebralne paralize. Prisutna je jednostrana spastična kljenut. Zahvačena je samo jedna strana tijela. Obično polovica ove djece ima epileptičke krize.
Spominju se i pojmovi spastične paraplegije (samo donji udovi),monoplegije (samojedan ekstremitet) i triplegija( zahvaćena tri ekstremiteta).

   Kod spastične cerebralne paralize imamo otpor pasivnim pokretima, odnosno rezistenciju kod istezanja.Normalni mišići rade u parovima:- kada se jedna skupina mišića kontrahira, druga se skupina mišića relaksira da bi se mogao izvršiti pokret u željenom cilju. Spastični mišići su aktivni zajedno i blokiraju normalan pokret. 

Ekstrapiramidni oblici cerebralne paralize
 

Karakterizirani su pojavom različitih nevoljnih kretnji, štoj e posljedica oštećenja ekstrapiramidnog motoričkog sistema (bazalni ganglij, mali mozak). Ti se poremećaji manifestiraju kao atetoza, horeoatetoza, distonički oblici , kongenitalna cerebralna ataksija. Klinička slika ekstrapiramidalne cerebralne paralize razvija se postupno i polagano.

Miješani oblici cerebralne paralize imaju kombinaciju spasticiteta i ekspiramidalne fenomenologije.
 

TRETMAN

 

   Načela tretmana su: inhibicija abnormalne posturalne refleksne aktivnosti kako bi se smanjio hipertonus kod spastičlne i kod mnoge atetoidne djece,fascilitacija normalnog posturalnog položaja i pokreta na osnovi što više normalnog mišićnog tonusa,povećanje posturalnog refleksnog tonusa i regulacija recipročne mišične funkcije.

Prema Stamer, 2000 suvremeni NDT pristup ima nekoliko važnih koncepata:
 

-Dijete se procjenjuje kao jedinstvena osoba kojaživi u specifičnoj porodici s jedinstvenim potrebama. Razmatra se djetetov sadašnji i budući život u planiranju ciljeva tretmana. Cilj tretmana je povećanje funkcionalnih vještina.

-Terapeut koristi znanje o normalnom razvoju kako bi razumio mnoge i različite načine razvoja djetetovih vještina. Znanje o normalnom razvoju pomaće mu razumjeti, zašto dijete sa CP ne može izvesti određene vještine. Međutim djcea sa CP ne slejde normalne razvojne oznake. Normalne razvojne skale mogu biti upotrebljene u determiniranju postojanja problema, one nikada neće biti upotrebljene kao mjerilo uspjeha tretmana.

Budući da se tretira poremećaj pokreta, tretman je aktivni proces. Motorne vještine zahtjevaju integraciju mnogih tjelesnih sistema. Identificiraju se problemi koje dijete ima s pokretima i kako ti problemi utječu na funkciju.

Tretman je timski. Ni jedan profesionalac ili član porodice ili stručna osoba ne mogu vidjeti sva moguća oštećenja, funkcionalna ograničenja ili nesposobnosti prisutne kod djece sa CP.

   Koncepciju tretmana djeteta sa CP Vojta je razvijao usporedo sa Bobathom, ali se one bitno razlikuju. Dok u osnovnim ciljevima Bobath inhibira patološke aktivnosti kako bi omogućo razvitak normalnih položaja i pokreta. Vojta odmah provocira aktivnosti pojedinih segmenata. Terapijski koncep koji je razvio Vojta opisuje na sljedeči način:"Pomoću tretmana na načelima refleksne lokomocije, ne treniraju se pojedine sposobnosti (kao hodanje, tjelesno držanje i dr.) već se nastoji u centralnom nervnom sistemu probuditi i omogučiti urođeni, ontogenetski motorički program".

  Postoje još i drugi terapeutski pristupi. Najnoviji je TAMO terapijski pristup(Tscharnuter Akademie for Movement Organisation). Umjesto učenja i uskladištenja svakog individualnog pokreta možemo učiti opća pravila koordinacije koja možemo primjeniti kod različitih vještina pokreta.

Postoje tri pristupa terapiji:

Mehanički tretman -temelji se na mišičnoj snazi, pokretljivosti zglobova, gravitaciji, masi i posturalnoj stabilnosti.

Neurološki tretman- temelji se na različitim aspektima neurologije,
- periferni- koji upotrebljava eksteracepciju i propriocepciju da olakša ili inhibira mišićnu akciju.
-centralni- koji se temelji na promjeni poremećaja, ako ne strukture, onda barem funkcije oštećenog središnjeg živčanog sustava.
-edukacijski - u koje intervencija postaje više edukacijskog tipa osobe sa problemom i roditelja.

 

  Nalaze se elementi istine u svakoj tehnici. Isto tako nije vjerovatno da bi samo jedna bila prava. Svaka terapeutska relacija ima dvije strane: pacijent sa svojim potrebama i terapeut sa svojim vještinama. To znači da će potrebe djeteta, vještina terapeuta, socijalni, kulturni, geografski i financijski faktori odrediti koja je terapija "prava " za pojedino dijete (Bruce Gans). Postoji opće prihvaćeno stajalište da je rani tretman važan.

 

  Osim fizikalne terapije primjenjuje se radna terapija, govorna terapija, slušna terapija, oftamološka terapija, ortopedska hirurgija, i medikametozna terapija mišičnih relaksatora i antikonvulzivna terapija.

  Botulinim toxin(BotoX) je jedan od zastupljenijih načina smanjenja spasticiteta,  on se daje u mišić da oslabi spasticitet.

  Danas za djecu s CP postoje vrtići tipa Montessori vrtića koji također ima vrlo dobar učinak na razvoj vještina I aktivnosti svakodnevnog života te samim tim poboljšanje kvalitete života dijeteta I  socijalizaciju.

 

Fizikalna rehabilitacija sportskih povreda

Sportska ozljeda je ozljeda nastala prilikom sportske aktivnosti. Pri tom razlikujemo ozljedu i oštećenje.
Oštećenje - razlog se najčešće ne može anamnestički pronaći. Pacijent se ne sjeća ni načina ni vremena. Za razliku od ozljede koja je najčešće akutnog karaktera, oštećenje je najčešće kronično.
Osnovni su postulati rehabilitacije sportaša:
1. ozlijeđeni dio tijela miruje, a ostali dijelovi tijela moraju vježbati
2. mijenjanje rehabilitacijskih postupaka
U 7 dana mirovanja vrhunski sportaš izgubi 60% aktivnosti mišića koji miruje.
Kod imobilizacija u zglobu nastaju kontrakture.
Ozljede u sportu najčešće nastaju kao posljedica nerazmjera između individualno mogućeg opterećenja vezivnog i potpornog tkiva i stvarnog opterećenja tijekom treninga i natjecanja.
Drugi uzroci su: neadekvatna oprema, nepovoljne klimatske prilike, nepažnja i sl.
Sportske ozljede najčešće pogađaju meka i potporna tkiva, rjeđe kosti.
Odgovor tkiva na ozljedu uvijek je upalna reakcija, a njen su pokretač raspadni produkti ozlijeđenog tkiva.

Akutna faza ozljeđivanja i tkivnog odgovora može se podijeliti u tri faze:
1. faza akutnih vaskularno-upalnih događaja - traje oko 48 h, cilj je tu fazu skratiti što je više moguće i spriječiti nastanak kroničnog procesa (daju se nesteroidni i steroidni protuupalni lijekovi)
2. faza regeneracije i rekonstrukcije ozlijeđenog tkiva - stanična proliferacija, angiogeneza, sinteza oštećenog tkiva i nastanak kolagena. Počinje treći dan, a završava 5. dan nakon ozljede.
3. faza cijeljenja - faza završne organizacije u kojoj dolazi do funkcijske obnove.
Cilj je rehabilitacije nakon ozljede povratak u psihičko i fizičko stanje koje je postojalo prije ozljede. Ne smije se dozvoliti da proces od akutnog prijeđe u kronični.
Ozljedu treba riješiti terapijski dok je u akutnoj fazi, a daljnje ozljede se mogu prevenirati bandažom zgloba te kinezioterapijom s ciljem učvršćivanja zgloba.

Rehabilitacija počinje neposredno nakon ozljede i odvija se onoliko dugo koliko to traže izgubljene sposobnosti.

Program rehabilitacije mora biti individualno prilagođen!
Neophodan je pozitivan odnos između sportaša, trenera i liječnika - specijalista i fizioterapeuta.
Osim u iznimnim slučajevima, kod sportske ozljede treba ovako postupiti:
- sportaša treba poštediti strogog mirovanja
- kod imobilizacija treba raditi izometričke vježbe i koristiti pojedine oblike fizikalne terapije (npr. magnetoterapija, iznad gipsa ili osteosintetskog materijala)
- napraviti individualni program vježbi za ostali dio tijela koji će sačuvati mišićnu masu, pokretljivost zglobova i kralješnice, održati određeni stupanj tjelesne pripremljenosti i osjećaj sportaša da nije izgubljen za fizičku aktivnost.

Time se stiču preduvjeti dobre rehabilitacije:

- održavanje mišićne mase i kvalitete mišića
- pokretljivost zglobova i prevencija kontraktura
- očuvanje propriocepcije
- omogućuje se održanje funkcijskih vježbi za pojedine sportove
- umanjuje se gubitak sportske vježbe
- ispravljaju se uočene biomehaničke pogreške koje nisu vezane za ozljedu
- zadržava se dobra kardiovaskularna sposobnost
- psihički je učinak velik - sportaš se ne osjeća kao bolesnik
Potrebno je mijenjati oblik aktivnosti, trajanje pojedinih oblika aktivnosti, njihovu učestalost te intenzitet ovisno o napretku.
Uspješan povratak u sport moguć je:
- kad više ne postoji bolest ni u kakvim aktivnostima
- kad su funkcijski kapaciteti svih zglobova očuvani
- postoji zadovoljavajuća i kvalitetna količina mišićna mase
- kad postoji očuvana sportska vještina kao prije ozljede
- kad je kardiovaskularni sustav odgovarajuće pripremljen
- kad postoji primjerena propriocepija
- kad postoji psihofizička sposobnost sportaša
- kad su izdržljivost i snaga primjereni očekivanim naporima
- kad je trener zadovoljan postignutim mogućnostima
Edukacija sportaša kroz rehabilitaciju
Bitno je da sportaš nešto nauči - kako da izbjegne ozljedu, a i kako je pravilno liječiti kad se dogodi.
Najveći broj sportskih ozljeda nastaje zbog prekomjernih naprezanja (30-50%).
Više od 50% vrhunskih plivača ima probleme s ramenim zglobovima; kontaktni sportovi uzrokuju teže povrede.

Terapija sportske ozljede
Najprije treba napraviti plan rehabilitacije i postaviti realan cilj.
Faze rehabilitacije su:
1. Kontrola boli i upale
U akutnoj fazi treba evidentirati događaj i mehanizam povrede; pregledati zglob prije zaštitnog spazma. Osnovni je princip za kontrolu boli i upale: kratkotrajni odmor uz aplikaciju leda, kompresiju i elevaciju ozlijeđenog dijela tijela. Nesteroidni antireumatici ubrzaju oporavak kontrolirajući bol i upalu. Dugotrajno djelovanje često dovodi do gastrointestinalnih nuspojava.
Kortikosteroidi se daju nakon dva tjedna, u proliferativnoj fazi. Tada su korisni, ali se ne smiju infiltrirati u same tetive jer može doći do rupture. Ako se kortikosteroidi daju u akutnoj fazi, mogu smanjiti potencijale normalnog cijeljenja tkiva.
Rano vraćanje aktivnostima je poželjno, ali ne i takmičarskim aktivnostima dok se ne uspostavi bolnost i puna kontrola.
2. Restauracija opsega pokreta i ekstenzibilnost mekih tkiva
Prije počinjanja vježbi snaženja mora biti uspostavljen puni opseg pokreta i fleksibilnost mekih tkiva - dominantne su medicinske vježbe, a mogu se koristiti i razne vrste fizikalne terapije - aplikacija leda, TENS, ultrazvuk,�
3. Vježbe snaženja
Mogu biti izometričkog, izotoničkog i izokinetičkog tipa. U odnosu na mišićnu kontrakciju dinamičke se vježbe mogu podijeliti na koncentrične i ekscentrične. Vježbe se provode regularno minimalno 3 puta tjedno do postizanja 90-95% maksimalne mišićne snage. Povratak snage je brži u inicijalnoj fazi vježbanja. Koriste se izometričke vježbe, a zatim se nastavlja s izotoničkim ili izometričkim vježbama.
4. Poboljšanje izdržljivosti
Izdržljivost ovisi o metaboličkoj sposobnosti za nadoknadu energije za mišićnu kontrakciju. Metabolički kapacitet može rasti aerobno i anaerobno.
Drugi je način povećanja izdržljivosti redukcija energetskih potraživanja za dani postotak rada. Vježbe aerobne izdržljivosti provode se s velikim brojem ponavljanja s malim opterećenjem, a anaerobne s malim brojem ponavljanja i 70-80% opterećenja.
Održanje izdržljivosti je značajan faktor u prevenciji ozljede.
5. Poboljšanje specifičnih performansi
Specifični re-trening provodi se za razvoj biomehaničkih i neurofizioloških uzoraka potrebnih za specifičan sport.
Facilitacijske su tehnike - postizanje cilja uporabom korištenja refleksa, električne stimulacije, senzornih tehnika (hladnoća, vibracije,�).
Primjer:
Postupak s ozljedom gležnja:
- LED: neposredno nakon ozljede staviti led koji izaziva analgeziju i smanjuje hematom.
- ELEVACIJA
- ELASTIČNI ZAVOJ
- ANALGEZIJA se također može postići primjenom lasera, ultrazvuka i elektroterapije.