CEREBRALNA PARALIZA (CP)

   Cerebralna paraliza se definira kao grupa neprogresivnih, ali često promjenjljivih motornih oštećenja uzrokovanih lezijom središnjeg živčanog sustava u ranim stadijima razvoja (Kuban i Leviton,1994). Premda lezija ostaje neprogresivna , rezultirajuće oštećenje, nesposobnosti i hendikep mogu biti progresivni.

Učestalost CP određuje se u nas prema Phelepsovom broju; 7 slučaja CP u 1500 poroda. Uzrok mnogih slučajeva CP ostaje nepoznat. Kao najčešći rizični faktor navodi se niska porođanja težina, zatim asfiksija, neonatalne konvulzije, neonatalna žutica, neonatalna infekcija, instrumentalno vođeni porod, te antepartalna hemoralgija.

 

Opčenito uzroke cerebralne paralize možemo podjeliti u dvije skupine:
  

   1.Razvojne malformacije mozga
   2.Oštećenje mozga u razvoju

 

Primarna oštećenja su ona koja su neposredni ili direktni rezultat lezije.
Sekundarna oštećenja se razvijaju u sistemima ili organima kroz vrijeme zbog utjecaja jednog ili više primarnih oštećenja i mogu postati isto tako teška kao primarno oštećenje.

Neurološki problemi povezani s CP uključuju:

 

-konvulzije i epilepsiju,

-probleme ponašanja,
-mentalnu retardaciju,

-oštećenje vida,
-poteškoće učenja, 

-gubitak sluha,
-poremečaji pažnje s hiperaktivnopću, 

-oštećenje govora,
-hydrocephalus,

-poteškoće guranja.

Sekundarni utjecaji CP uključuju:

 

-poremećaje rasta

-poremećaje spavanja,
-poremećaje ishrane 

-opstrukciju gornjih dišnih puteva,
-aspiracionu pneumoniju 

-komunikacijski poremećaj,
-gastroezofagealni refleks, 

-raspadanje zubi i bolesti desni,
-učestale frakture Hernije,
-probleme kontrole mokrenja,
-hipersalivaciju.

Ortopedski problemi su:

 

Scoliosis.
Dislokacija kukova.
Kontrakture zglobova.
Nesklad u dužini nogu.

 

TIPOVI CEREBRALNE PARALIZE :

 Za kliničku praksu prikladna je jednostavna podjela cerebralne paralize koja razlikuje tri osnovna oblika cerebralne paralize: Spastična, Ekstrapiramidna i Miješana. Više od dvije trećine djece ima spastične oblike cerebralne paralize, a otprilike četvrtina djece pokazuje miješanu piramidnu i ekstrapiramidnu simptomatologiju.

Među spastičnim oblicima cerebralne paralize razlikujemo :

 

Spastična kvadriplegija (zahvačena su sva četri ekstremiteta) -je oblik cerebralne paralize koji obično prati mikrocefalija,mentalna retardacija i epilepsija. Izražen je jaki spasticitet.Na gornjim udovima imamo fleksorno-aduktorno-pronacijski tip spasticiteta, a na donjim udovima prevladava unutarnja rotacija s povišenim ekstenzornim i aduktornim tonusom.

Spastična diplegija je oblik cerebralne paralize s jače izraženim spasticitetom na donjim udovima, dok spasticitet na gornjim udovima može biti i diskretan. Mentalni deficit i konvulzije nisu rijetki, ali su manje česti nego u slučajevima spastične kvadriplegije.

Spastična hemiplegija je najčešći oblik cerebralne paralize. Prisutna je jednostrana spastična kljenut. Zahvačena je samo jedna strana tijela. Obično polovica ove djece ima epileptičke krize.
Spominju se i pojmovi spastične paraplegije (samo donji udovi),monoplegije (samojedan ekstremitet) i triplegija( zahvaćena tri ekstremiteta).

   Kod spastične cerebralne paralize imamo otpor pasivnim pokretima, odnosno rezistenciju kod istezanja.Normalni mišići rade u parovima:- kada se jedna skupina mišića kontrahira, druga se skupina mišića relaksira da bi se mogao izvršiti pokret u željenom cilju. Spastični mišići su aktivni zajedno i blokiraju normalan pokret. 

Ekstrapiramidni oblici cerebralne paralize
 

Karakterizirani su pojavom različitih nevoljnih kretnji, štoj e posljedica oštećenja ekstrapiramidnog motoričkog sistema (bazalni ganglij, mali mozak). Ti se poremećaji manifestiraju kao atetoza, horeoatetoza, distonički oblici , kongenitalna cerebralna ataksija. Klinička slika ekstrapiramidalne cerebralne paralize razvija se postupno i polagano.

Miješani oblici cerebralne paralize imaju kombinaciju spasticiteta i ekspiramidalne fenomenologije.
 

TRETMAN

 

   Načela tretmana su: inhibicija abnormalne posturalne refleksne aktivnosti kako bi se smanjio hipertonus kod spastičlne i kod mnoge atetoidne djece,fascilitacija normalnog posturalnog položaja i pokreta na osnovi što više normalnog mišićnog tonusa,povećanje posturalnog refleksnog tonusa i regulacija recipročne mišične funkcije.

Prema Stamer, 2000 suvremeni NDT pristup ima nekoliko važnih koncepata:
 

-Dijete se procjenjuje kao jedinstvena osoba kojaživi u specifičnoj porodici s jedinstvenim potrebama. Razmatra se djetetov sadašnji i budući život u planiranju ciljeva tretmana. Cilj tretmana je povećanje funkcionalnih vještina.

-Terapeut koristi znanje o normalnom razvoju kako bi razumio mnoge i različite načine razvoja djetetovih vještina. Znanje o normalnom razvoju pomaće mu razumjeti, zašto dijete sa CP ne može izvesti određene vještine. Međutim djcea sa CP ne slejde normalne razvojne oznake. Normalne razvojne skale mogu biti upotrebljene u determiniranju postojanja problema, one nikada neće biti upotrebljene kao mjerilo uspjeha tretmana.

Budući da se tretira poremećaj pokreta, tretman je aktivni proces. Motorne vještine zahtjevaju integraciju mnogih tjelesnih sistema. Identificiraju se problemi koje dijete ima s pokretima i kako ti problemi utječu na funkciju.

Tretman je timski. Ni jedan profesionalac ili član porodice ili stručna osoba ne mogu vidjeti sva moguća oštećenja, funkcionalna ograničenja ili nesposobnosti prisutne kod djece sa CP.

   Koncepciju tretmana djeteta sa CP Vojta je razvijao usporedo sa Bobathom, ali se one bitno razlikuju. Dok u osnovnim ciljevima Bobath inhibira patološke aktivnosti kako bi omogućo razvitak normalnih položaja i pokreta. Vojta odmah provocira aktivnosti pojedinih segmenata. Terapijski koncep koji je razvio Vojta opisuje na sljedeči način:"Pomoću tretmana na načelima refleksne lokomocije, ne treniraju se pojedine sposobnosti (kao hodanje, tjelesno držanje i dr.) već se nastoji u centralnom nervnom sistemu probuditi i omogučiti urođeni, ontogenetski motorički program".

  Postoje još i drugi terapeutski pristupi. Najnoviji je TAMO terapijski pristup(Tscharnuter Akademie for Movement Organisation). Umjesto učenja i uskladištenja svakog individualnog pokreta možemo učiti opća pravila koordinacije koja možemo primjeniti kod različitih vještina pokreta.

Postoje tri pristupa terapiji:

Mehanički tretman -temelji se na mišičnoj snazi, pokretljivosti zglobova, gravitaciji, masi i posturalnoj stabilnosti.

Neurološki tretman- temelji se na različitim aspektima neurologije,
- periferni- koji upotrebljava eksteracepciju i propriocepciju da olakša ili inhibira mišićnu akciju.
-centralni- koji se temelji na promjeni poremećaja, ako ne strukture, onda barem funkcije oštećenog središnjeg živčanog sustava.
-edukacijski - u koje intervencija postaje više edukacijskog tipa osobe sa problemom i roditelja.

 

  Nalaze se elementi istine u svakoj tehnici. Isto tako nije vjerovatno da bi samo jedna bila prava. Svaka terapeutska relacija ima dvije strane: pacijent sa svojim potrebama i terapeut sa svojim vještinama. To znači da će potrebe djeteta, vještina terapeuta, socijalni, kulturni, geografski i financijski faktori odrediti koja je terapija "prava " za pojedino dijete (Bruce Gans). Postoji opće prihvaćeno stajalište da je rani tretman važan.

 

  Osim fizikalne terapije primjenjuje se radna terapija, govorna terapija, slušna terapija, oftamološka terapija, ortopedska hirurgija, i medikametozna terapija mišičnih relaksatora i antikonvulzivna terapija.

  Botulinim toxin(BotoX) je jedan od zastupljenijih načina smanjenja spasticiteta,  on se daje u mišić da oslabi spasticitet.

  Danas za djecu s CP postoje vrtići tipa Montessori vrtića koji također ima vrlo dobar učinak na razvoj vještina I aktivnosti svakodnevnog života te samim tim poboljšanje kvalitete života dijeteta I  socijalizaciju.

 

Fizikalna rehabilitacija sportskih povreda

Sportska ozljeda je ozljeda nastala prilikom sportske aktivnosti. Pri tom razlikujemo ozljedu i oštećenje.
Oštećenje - razlog se najčešće ne može anamnestički pronaći. Pacijent se ne sjeća ni načina ni vremena. Za razliku od ozljede koja je najčešće akutnog karaktera, oštećenje je najčešće kronično.
Osnovni su postulati rehabilitacije sportaša:
1. ozlijeđeni dio tijela miruje, a ostali dijelovi tijela moraju vježbati
2. mijenjanje rehabilitacijskih postupaka
U 7 dana mirovanja vrhunski sportaš izgubi 60% aktivnosti mišića koji miruje.
Kod imobilizacija u zglobu nastaju kontrakture.
Ozljede u sportu najčešće nastaju kao posljedica nerazmjera između individualno mogućeg opterećenja vezivnog i potpornog tkiva i stvarnog opterećenja tijekom treninga i natjecanja.
Drugi uzroci su: neadekvatna oprema, nepovoljne klimatske prilike, nepažnja i sl.
Sportske ozljede najčešće pogađaju meka i potporna tkiva, rjeđe kosti.
Odgovor tkiva na ozljedu uvijek je upalna reakcija, a njen su pokretač raspadni produkti ozlijeđenog tkiva.

Akutna faza ozljeđivanja i tkivnog odgovora može se podijeliti u tri faze:
1. faza akutnih vaskularno-upalnih događaja - traje oko 48 h, cilj je tu fazu skratiti što je više moguće i spriječiti nastanak kroničnog procesa (daju se nesteroidni i steroidni protuupalni lijekovi)
2. faza regeneracije i rekonstrukcije ozlijeđenog tkiva - stanična proliferacija, angiogeneza, sinteza oštećenog tkiva i nastanak kolagena. Počinje treći dan, a završava 5. dan nakon ozljede.
3. faza cijeljenja - faza završne organizacije u kojoj dolazi do funkcijske obnove.
Cilj je rehabilitacije nakon ozljede povratak u psihičko i fizičko stanje koje je postojalo prije ozljede. Ne smije se dozvoliti da proces od akutnog prijeđe u kronični.
Ozljedu treba riješiti terapijski dok je u akutnoj fazi, a daljnje ozljede se mogu prevenirati bandažom zgloba te kinezioterapijom s ciljem učvršćivanja zgloba.

Rehabilitacija počinje neposredno nakon ozljede i odvija se onoliko dugo koliko to traže izgubljene sposobnosti.

Program rehabilitacije mora biti individualno prilagođen!
Neophodan je pozitivan odnos između sportaša, trenera i liječnika - specijalista i fizioterapeuta.
Osim u iznimnim slučajevima, kod sportske ozljede treba ovako postupiti:
- sportaša treba poštediti strogog mirovanja
- kod imobilizacija treba raditi izometričke vježbe i koristiti pojedine oblike fizikalne terapije (npr. magnetoterapija, iznad gipsa ili osteosintetskog materijala)
- napraviti individualni program vježbi za ostali dio tijela koji će sačuvati mišićnu masu, pokretljivost zglobova i kralješnice, održati određeni stupanj tjelesne pripremljenosti i osjećaj sportaša da nije izgubljen za fizičku aktivnost.

Time se stiču preduvjeti dobre rehabilitacije:

- održavanje mišićne mase i kvalitete mišića
- pokretljivost zglobova i prevencija kontraktura
- očuvanje propriocepcije
- omogućuje se održanje funkcijskih vježbi za pojedine sportove
- umanjuje se gubitak sportske vježbe
- ispravljaju se uočene biomehaničke pogreške koje nisu vezane za ozljedu
- zadržava se dobra kardiovaskularna sposobnost
- psihički je učinak velik - sportaš se ne osjeća kao bolesnik
Potrebno je mijenjati oblik aktivnosti, trajanje pojedinih oblika aktivnosti, njihovu učestalost te intenzitet ovisno o napretku.
Uspješan povratak u sport moguć je:
- kad više ne postoji bolest ni u kakvim aktivnostima
- kad su funkcijski kapaciteti svih zglobova očuvani
- postoji zadovoljavajuća i kvalitetna količina mišićna mase
- kad postoji očuvana sportska vještina kao prije ozljede
- kad je kardiovaskularni sustav odgovarajuće pripremljen
- kad postoji primjerena propriocepija
- kad postoji psihofizička sposobnost sportaša
- kad su izdržljivost i snaga primjereni očekivanim naporima
- kad je trener zadovoljan postignutim mogućnostima
Edukacija sportaša kroz rehabilitaciju
Bitno je da sportaš nešto nauči - kako da izbjegne ozljedu, a i kako je pravilno liječiti kad se dogodi.
Najveći broj sportskih ozljeda nastaje zbog prekomjernih naprezanja (30-50%).
Više od 50% vrhunskih plivača ima probleme s ramenim zglobovima; kontaktni sportovi uzrokuju teže povrede.

Terapija sportske ozljede
Najprije treba napraviti plan rehabilitacije i postaviti realan cilj.
Faze rehabilitacije su:
1. Kontrola boli i upale
U akutnoj fazi treba evidentirati događaj i mehanizam povrede; pregledati zglob prije zaštitnog spazma. Osnovni je princip za kontrolu boli i upale: kratkotrajni odmor uz aplikaciju leda, kompresiju i elevaciju ozlijeđenog dijela tijela. Nesteroidni antireumatici ubrzaju oporavak kontrolirajući bol i upalu. Dugotrajno djelovanje često dovodi do gastrointestinalnih nuspojava.
Kortikosteroidi se daju nakon dva tjedna, u proliferativnoj fazi. Tada su korisni, ali se ne smiju infiltrirati u same tetive jer može doći do rupture. Ako se kortikosteroidi daju u akutnoj fazi, mogu smanjiti potencijale normalnog cijeljenja tkiva.
Rano vraćanje aktivnostima je poželjno, ali ne i takmičarskim aktivnostima dok se ne uspostavi bolnost i puna kontrola.
2. Restauracija opsega pokreta i ekstenzibilnost mekih tkiva
Prije počinjanja vježbi snaženja mora biti uspostavljen puni opseg pokreta i fleksibilnost mekih tkiva - dominantne su medicinske vježbe, a mogu se koristiti i razne vrste fizikalne terapije - aplikacija leda, TENS, ultrazvuk,�
3. Vježbe snaženja
Mogu biti izometričkog, izotoničkog i izokinetičkog tipa. U odnosu na mišićnu kontrakciju dinamičke se vježbe mogu podijeliti na koncentrične i ekscentrične. Vježbe se provode regularno minimalno 3 puta tjedno do postizanja 90-95% maksimalne mišićne snage. Povratak snage je brži u inicijalnoj fazi vježbanja. Koriste se izometričke vježbe, a zatim se nastavlja s izotoničkim ili izometričkim vježbama.
4. Poboljšanje izdržljivosti
Izdržljivost ovisi o metaboličkoj sposobnosti za nadoknadu energije za mišićnu kontrakciju. Metabolički kapacitet može rasti aerobno i anaerobno.
Drugi je način povećanja izdržljivosti redukcija energetskih potraživanja za dani postotak rada. Vježbe aerobne izdržljivosti provode se s velikim brojem ponavljanja s malim opterećenjem, a anaerobne s malim brojem ponavljanja i 70-80% opterećenja.
Održanje izdržljivosti je značajan faktor u prevenciji ozljede.
5. Poboljšanje specifičnih performansi
Specifični re-trening provodi se za razvoj biomehaničkih i neurofizioloških uzoraka potrebnih za specifičan sport.
Facilitacijske su tehnike - postizanje cilja uporabom korištenja refleksa, električne stimulacije, senzornih tehnika (hladnoća, vibracije,�).
Primjer:
Postupak s ozljedom gležnja:
- LED: neposredno nakon ozljede staviti led koji izaziva analgeziju i smanjuje hematom.
- ELEVACIJA
- ELASTIČNI ZAVOJ
- ANALGEZIJA se također može postići primjenom lasera, ultrazvuka i elektroterapije.

BURZITIS

Burza je sluzna vreća i to ne jedna u ljudskom organizmu. Te su sluzne vreće, ili
bolje rečeno vrećice razasute posvuda po sustavu za pokretanje. Njihova je funkcija smanjiti trenje između tetiva i kosti, između tetiva i tetiva, te između koštanih izbočina i same kože. One u stvarnosti izgledaju kao balon ispunjen sa malo tekućine i spljošten imeđu ostalog tkiva. I sve je, naravno, u redu, dok se ne dogodi kakav udarac, istegnuće, preopterećenje ili koji drugi razlog koji uzrokuje upalu, otok i napuhavanje burze do razmjera u kojem ona neusporedivo više smeta, no što pomaže. Tada kažemo da se radi o burzitisu (upali burze). Te upale mogu biti uzrokovane različitim čimbenicima:

-Upalni burzitisi- potaknuti trenjem, kemijskim agensom ili septički. Trenje se događa kod ponovljenih kretnji tetive preko same burze, što često biva kombinirano sa učešćem vanjskog pritiska. To se događa kod onih osoba ili sportaša koji učestalo pnavljaju iste kratnje, kao što je to kod tenisača, trkača, bacača (diska ili koplja), te kod čistaćica, zidara, te nekih drugih profesija. Takvo stanje učestalo pogađa burze u ramenu, kuku, koljenu, laktu te u okolini pete. Mehanička iritacija stimulira upalu koja dovodi do izlučivanja tekućine u samu burzu, što na kraju dovodi do otoka i bolnosti. U koliko se radi o burzi koja je smještena odmah ispod kože, tada je moguće osjetiti toplinu i bolnost na dodir. Kemijski burzitisi odnose se na stanje u kojem je upala burze uzrokovana biokemijskim spojevima nastalim kao posljedica kronične upale u okolini, posebice tetiva. Važno je u tim slučajevima otkriti pravi uzrok upale tetive i liječiti ga, a burzitis tretirati kao posljedicu. Gotovo je u pravilu riječ o stanju do kojeg dolazi kao rezultat dugotrajno prisutne upale u okolnom tkivu. U sportaša najčešće nakon mnogih godina nedovoljno dobro liječenih tetivnih upala, a kod ostalih nakon dugotrajnoh bolova sa istim uzrokom. Najčešće ovo stanje se događa na ramenu poradi mnogih faktora.
Septički burizis je i najrijeđi, a odnosi se na upale uzrokovane prodiranjem bakterije u burzu, bilo putem krvotoka, ili direktnim ulaskom prilikom udarca koji ošteti kožu i samu stijenku burze.

-Krvni burzitis, kako mu i ime kaže, nastaje poradi krvarenja u samu burzu, bilo uzrokovanog direktim udarcem u nju, ili kao rezultat krvarenja u zglob s kojim je ona povezana. Bilo kako bilo, ovo stanje je nezgodno iz razloga što neliječeno prijeti stvaranjem ugruška, a kasnije i kalcifikata sa svim ostalim popratnim pojavama.

Liječenje burzitisa zavisi od mnogo faktora, ali je rijetko jednostavno, te je najuspiješnije kada se započne što je ranije moguće, a uključuje:Mirovanje, poštedu od fizičkih aktivnosti koje su vjerojatno uzrokovale proces. Zatim ledenu terapiju kako bi smirili upalu. U tu se svrhu upotrebljava i veliki broj metoda fizioterapije, od elektroterapije, magneta, lasera, pa sve do ultrazvuka. Lijekovi su ponekad nužni, posebice nesterodini antireumatici. Punkcija je česta procedura, a sastoji se od ulaska uglom u područje otečene burze, te zatim izvlačenja tekućine špricom. Nakon toga, a i inače dobro je nositi elastični povez kako bi se povećao pritisak u otečenom području, a time i resorpcija otoka. U koliko sve te mjere ne daju dobar rezultat može se prići i kirurškom odstranjivanju kompletne burze. Preporuka je kao uvijek obratiti se liječniku, a zatim i fizioterapeutu kod svih bolova koji uporno ne prolaze, da bi se prvo dijagnosticiralo oboljenje, a zatim ga kvalitetno liječilo. I inače, a posebice kod burzitisa nije dobrburza2.jpgo kućna terapija «narodnim» pripravcima i postupcima.

Najčešći burzitisi:

-STUDENTSKI LAKAT- Prije mnogo godina, kada je ovaj naziv ušao u upotrebu, studenti su učili naslonjeni laktovima na tvrdi stol. Danas se češće suže kompjuterima, pa je ovo oboljenje češće u nekim drugim profesijama. Bilo kako bilo, radi se o upali burze na samom laktu ispod kože, a iznad koštanog vrha, upravo tamo gdje lakat dodiruje podlogu kada se naslonite na stol. Kod dugotrajnog naslanjanja na laktove (prilikom učenja za stolom, ili drugih sličnih aktivnosti) dolazi do pritiska na sluznu vreću, koja zatim reagira upalom. Upala dovodi do bubrenja burze u kojoj se nakuplja tekućina, a sve to praćeno očitim stvaranjem «jastuka» na laktu uz prisutnu bol, pogotovo kod pritiska. Drugi način upale i otoka ove iste burze jest jak udarac, pa se tada ona napuni krvlju i isto tako otekne. Ova je ozljeda vrlo česta u sportovima poput nogometa, rukometa, odbojke i košarke, u kojima su padovi česti, a ne nose se zaštite. Osim prave dijagnoze i kvalitetnog liječenja, svakako je nužno da sportaši poslije ovakve ozljede nose zaštitne steznike koji će smanjiti eventualne udarce u predio burze.

-PREPATELARNI BURZITIS- Na samom je vrhu koljenja koščica koju zovemo patela, a između nje i kože nalazi se tzv «prepatelarna burza». Ona se relativno često upali, bilo kod dužeg klečanja, manjih i čestih udaraca, ili kod jednog jačeg udarca ili pada. Ovo je stanje gotovo profesionalno oboljenje parketara i keramičara, ali se nerijetko viđa i u svim onim sportovima u kojima su padovi ili kontakt sa podlogom česti, od odbojke i košarke, preko rukometa i nogometa, pa sve do borilačkih vještina i gimnastike. Liječenje upale ove burze je identično kao i kod ostalih burzitisa, uz napomenu kako neliječeno ovo stanje može rezultirati trajnom preosjetljivošću koljena i na najmanje udarce. Obavezno je poslije liječenja nošenje zaštitnih koljenica koje će u specifičnih profesija smanjiti trenje koje uzrokuje upalu, a u sportskih aktivnosti udarce koji se javljaju i koji vode k istom stanju. Infrapatelarna burza je još jedna sluzna vreča u susjedstvu svoje poznatije sestre, a nalazi se koji centimetar ispod nje na koštanoj izbočini goljenične kosti. Principijelno, uzroci njene upale slični su kao i kod prepatelarnog burzitisa, te je stoga i način liječenja isti.

-BEKEROVA CISTA- jedna od burzi koja je smještena u zakoljenoj jami zna biti povezana i sa koljenim zglobom. Na taj način tekućina koja služi za podmazivanje koljena pri krenjama može puniti ovu sluznu vreću. Tada dolazi do njenog otoka, koji ne mora nužno biti vezan za upalni proces, no može smetati u kretanju. Tada je uputno nositi elastičnu povesku ili steznik, pogotovo pri dužem stajanju ili fizičkim aktivnostima. U iznimnim situacijama, kada smetnje postanu ozbiljnije dolazi u obzir i kirurško odstranjenje burze.

-SUBAKROMIJALNI BURZITIS- Događa se na jednoj velikoj burzi u samom ramenu. U nekim slučajevima ona se može upaliti i proširiti do veličine teniske loptice. Nju uzrokuje pad na rame, upalni procesi u okolnim tetivama, ili često ponavljani pokreti u kojima je ruka podignuta visoko iznad glave. Tako pituri, električari, te neka druga specifična zanimanja, kao i odbojkaši, rukometaši i tenisači imaju veći rizik za razvoj ovakvog stanja. Liječenje je standardno, a može trajati od tri tjedna do više mjeseci, sve u zavisnosti započne li se na vrijeme i u kojem je stanju okolno tkivo.

-RETROKALKANEARNI BURZITIS- Na samom hvatištu ahilove tetive, a s njene prednje strane smještena je tzv. retrokalkanearna burza, koja se često upali pri sportskim aktivnostima. Valja razlikovati ovaj upalni proces od upale samog hvatišta ahilove tetive i zato što se liječenje za ova dva simptomatski slična oboljenja bitno razlikuje. Iako će fizioterapija dati dobar rezultat, u profesionalnih sportaša evakuacija otoka, kao i kortizonska injekcija direktno u upaljenu burzu može bitno skratiti liječenje. Važno je i po smirivanju simptoma nositi adekvatnu sportsku obuću, kao i specijalne sportske ortopedske uloške.

-TROHANTER BURZITIS- Sa vanjske strane kuka nalazi se koštana izbočina butne kosti koju nazivamo trohanter, a vrlo se lako napipa kada se rukom prođe preko tog mjesta. Između te koštane izbočine i mišićno ligamentarnog sustava koji ju pokriva nalazi se burza koja se upali prilikom sportskih aktivnosti poput planinarenja, bicikliranja, te svih onih koje uključuju mnogo trčanja i skokova. Isto je tako moguća i traumatska upala, koju uzrokuje pad na kuk. Liječenje uključuje odmor i prutuupalnu terapiju (od leda, preko fizioterapije, sve do lijekova i kortizonskih injekcija). Operativno liječenje je rijetko i primjenjuje se tek kao posljednja opcija.

Ovdje je spomenuto tek nekoliko najčešćih burzitisa. Treba znati da na tijelu ima oko 150 burzi od kojih su mnoge u opasnosti od upale ili ozljeđivanja, te je stoga uputno dijagnostiku i liječenje prepustiti specijalistima.

Moždani udar (CVI)

UVOD

Akutna (CBI-chronic brain ischemia) je treći uzrok smrti u svijetu. Osim
visokog stepena mortaliteta, to je bolest sa najvećim stepenom invaliditeta -
oko jedna polovina preživjelih sa moždanim udarom (MU) ima zaostale
neurološke ili psihičke sekvele. To je bolest koja se dotiče sredine oboljelog,
njegove šire okoline i zajednice u cjelini.
U liječenju bolesti moraju biti angažirani pored ljekara i porodice oboljelog i
drugi profili, socijalni radnici, logopedi, ali i razni dobrovoljci odnosno
organizacije.
Zahvaljujući promjeni u načinu života i smanjenju faktora rizika te boljem
zbrinjavanju bolesnika incidenca MU se smanjila u razvijenim zemljama, ali
nažalost ne i kod nas. Moždani udar treba smatrati hitnim stanjem, odbaciti
fatalistički stav u pogledu prognoze bolesti. Otuda se pojavila potreba za
stvaranjem uputstava za zbrinjavanje ovakvih bolesnika.
KLINIČKE ODLIKE MOŽDANOG UDARA
Moždani udar (CVI, apopleksija, stroke, brain attack) je stanje akutnog
poremećaja moždane cirkulacije sa prolaznom ili trajnom moždanom
disfunkcijom.
Patoanatomski: ishemični zbog okluzije trombom ili embolusom
Hemoragični: intracerebralna ili subarhnoidalna hemoragija
Klinička podjela
TIA je naglo nastali neurološki deficit reverzibilan u 60 minuta. Simptomi se
vezu za karotidni ili WB sliv. TIA može biti povezana sa aterosklerozom na
magistralnim sudovima vrata 50-70% embolusima iz srca 5-20% kod
hipotenzije ili poremećaja srčanog ritma. 2-5% bolesnika dobiju moždani
udar u naredni 1 mjesec. Za vrijeme TIA nastaje kompletan neurološki
deficit (gubitak vida, hemipareza, disfazija).
Hospitaliziraju se svi koji imaju:
- Više od 4 epizode TIA u zadnje 2 nedjelje
- Imaju kardijalno porijeklo embolusa i faktore rizika (fibrilacija, vještačka
valvula)
- Imaju izražen neurološki deficit (hemiplegija, afazija)

EPIDEMIOLOGIJA
Akutni moždani udar je 3. uzrok smrti u svijetu poslije kardiovaskularnih i
malignih bolesti. Incidenca varira u raznim zemljama i iznosi do 100 novih
slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje. Prevalenca je oko 600 oboljelih
na 100.000 do 900 u nerazvijenim zemljama. Bolest daje visok mortalitet i
visok stepen invaliditeta. Oko pola svih preživjelih vrati se nekom
zaposlenju, a 20-30 % nije sposobno bez pomoći drugog lica.

FAKTORI RIZIKA

Faktori na koje se ne može uticati su:
- Pol - muškarci češće oboljevaju, a žene imaju veću smrtnost
- Starost - MU raste sa godinama starosti
- Rasa i etnička pripadnost - crna rasa 2 puta veća učestalost
- Hereditet
Faktori na koje se može uticati:
1. Hipertenzija - 3 puta veći rizik od moždanog udara
2. DM i poremećaj glikoregulacije
3. Pušenje - povezan sa 50% većim rizikom
4. Dislipidemija
5. Fibrilacija predkomora
6. Drugi kardiološki uzroci (dilatativna kardiomiopatija, vjestačka valvula)
- gojaznost
- fizička inaktivnost
- način ishrane
- zloupotreba alkohola
- kontracepcija
- stres

KLINIČKA SIMTOMATOLOGIJA AKUTNOG MOŽDANOG UDARA

Nagli početak i brzi razvoj fokalnih neuroloških simptoma. Rje e se slika
razvija sporo, te imamo osobu starije životne dobi sa jednim ili više faktora
rizika u kojih se u jutarnjim satima razvija neurološki deficit bez poremećaja
svijesti, a nekada sa naglim poremećajem svijesti (tromboza arterije
bazilaris)
- infarkti prednje cirkulacije
- infarkti stražnje cirkulacije
- kalunarni infarkti 1-15 ml rje e insult nastaje kod policitemije, teške
anemije ili poremećaj fibrinogena.
ORGANIZACIJA ZBRINJAVANJA BOLESNIKA SA MOŽDANIM
UDAROM
Najbolje liječiti u jedinici za moždani udar, stroke unit. Tim sačinjavaju
neurolozi i medicinske sestre svih 24 sata, fizioterapeut, logoped, socijalni
radnik. Jedinica mora imati dostupan CT i neuroradiologa, UZ krvnih žila
vrata i glave, EKG, konsultaciju neurohirurga, ehokardiografija, stalno
praćenje krvnog pritiska, glikemije, ABS-a.
Jedinice za moždani udar su prihvaćene u svijetu radi smanjenja smrtnosti i
radi boljeg funkcionalnog oporavka preživjelih i kraćeg boravka u bolnici.
Jedinica za moždani udar ne može biti izdvojena, ona može uspješno
djelovati samo ako joj se osigura pravovremeno upućivanje bolesnika, a ona
uzglobljena u dobru mrežu rehabilitacije i saradnje sa ljekarima opće
medicine u primarnoj i sekundarnoj prevenciji.
Već na putu ka jedinici bolesnik mora biti zbrinut, odrediti RR, glukemiju i
pridržavati se ABC protokola (airway, breathing, circulation) kao i pratiti
cirkulaciju kisika u arterijskoj krvi.
DIJAGNOZA MOŽDANOG UDARA
Radnu dijagnozu možemo postaviti ako imamo:

a) nastanak bolesti u nekoliko minuta ili sati
b) postojanje fokalnog neurološkog deficita
c) mogućnost grupisanja simptoma u odre ene sindrome
d) postojanje faktora rizika.

Anamneza (auto ili hetero) važno je odrediti trenutak kad je bolest počela
pa bolesnici kod kojih je počela noću koji su afazični, mentalno retardirani
ili dementni ne dolaze u obzir za fibrinolitičku terapiju.
Neurološki pregled skorovanje stanja svijesti GKS i neurološkog deficita
NIHSS.
Somatski pregled s naglaskom na kardiovaskularni sistem
U prilog hemoragije ide koma na početku bolesti, povraćanje, teška
glavobolja, uzimanje antikoagulante terapije, pritisak preko 220, glikemija
preko 17.
NEURORADIOLOŠKE METODE
CT (kompjuterizirana tomografija)
Uraditi sto prije bez kontrasta. Odvojiti druge neurološke deficite. Tumor,
hematom, kontuzija, SAH. Kod ishemijskog udara unutar prva 2 sata imamo
rane znake na CT-u:
- Gubitak granice izmedu sive i bijele mase
- Edematozni girusi sa zaravljenim sulkusima
- Hiperdenzni znak ART cerebrimedije
- Gubitak inzularne trake znak su loše prognoze uzrokuju infarkt u
predjelu arterije cerebrimedije.
MRI je osjetljivija i selektivnija metoda. MRI angiografija može ukazati na
maskularne malformacije (aneurizme). MRI je važna u dijagnozi moždanih
venskih tromboza ili promjena u moždanom stablu. To je skupa metoda
nedostupna mnogim sredinama za rutinski rad.
Ultrazvučna dijagnostika: TCD i kolor dopler krvnih žila vrata
Pregled likvora - izgubio svoj značaj, ali je neophodan kod sumnje na
meningoencefalitis ili sumnje na SAH kod urednog CT.
EKG
Laboratorijski nalazi: KKS, faktori koagulacije, elektrolitni status, testovi
jetrene i bubrežne funkcije, glukemija, fibrinogen.

LIJEČENJE AKUTNOG MOŽDANOG UDARA

1. simptomatsko ili opće liječenje
2. specifično prema patogenezi bolesti
3. liječenje komplikacija koje su neurološkog porijekla npr. edem, epi
napad ili posljedica ležanja kao dekubitusi, duboka venska tromboza,
infekcije, ulceracije, plućna embolija.

Opća ili simptomatska terapija
1. efikasna oksigenacija
2. čuvati se brzog i naglog obaranja krvnog pritiska
3. liječenje oboljenja srca
4. regulisati glikemiju
5. održavati hidro-elektrolitnu ravnotežu
6. epileptični napadi
7. voditi računa o tjelesnoj temperaturi (pneumonija uzrok smrti od 15-
25%)
8. prevenirati pojavu dubokih venskih tromboza i plućne embolije sa
ranom imobilizacijom pacijenta, elastičnim čarapama i heparina male
molekularne težine
9. redovno mijenjanje položaja tijela u postelji radi prevencije
dekubitusa, kontraktura, hipostatske pneumonije
10. započeti ranu kineziterapiju, prvo pasivnu zatim aktivnu
11. smanjiti emocionalni šok, konfuzno stanje ili depresiju.

Specifična terapija

1. neuroprotektvna terapija
2. korigovanje arterijske okluzije do pokušaja rekanalizacije krvnog suda
3. trombolitička terapija
Uzima se rekombinovani tkivni aktivator plazminogena i to 0,9 ml na kg
tjelesne težine pacijentima koji su stigli u zdravsvenu ustanovu unutar 3 sata
od nastanka inzulta i koji su stariji od 18 godina, koji imaju CT bez znakova
krvarenja i NIHSS izmedu 4-22 daje se 10% u bolusu nakon toga infuzija u
trajanju od 60 min.

Kontraindikacije za trombolitičku terapiju:
- CT glave sa znacima IC krvarenja
- CT glave sa ranim znacima moždanog infarkta
- Mali NIHSS manji od 4 ili veći od 22 ili pak brza regresija simptoma,
klinički znaci SAH-a i pored urednog CT,

- U anamnezi postojanje intrakranijalnog krvarenja, TU mozga,
aneurizma
- Moždani udar ili trauma u posljednja 3 mjeseca
- Sistolni tlak veći od 185 ili dijastolni preko 110
- Operacija ili trauma u zadnje 2 sedmice
- Gastro krvarenje u posljednje 3 sedmice
- APTT
- Epi napadi
- Trudnoća
- Infarkt miokarda
Primjena antikoagulantnih lijekova (nisko molekularni heparin uz kontrolu
APTT)

Antitrombocitna terapija
Hemodilucija

PREVENCIJA CVI

Primarna prevencija (asimtomatski stadij podrazumjeva mjere usmjerene
na ublažavanje faktora rizika i promjenu načina života)
- Hipertenzija (smanjenje sistolnog za 10 i dijastolnog za 5 mmHg
smanjuje incidence udara do 40 %.
ACE inhibitori i blokatori angiotenzijskih receptora kao i blokatori CA
kanala mogu poboljšati funkciju endotela i usporiti napredovanje
ateroskleroze
- kardiopatije najčešće uzrok embolusa je fibrilacija atrija
- dijabetes
- hiperlipidemija naročito holesterol
- pušenje, rizik veći za žene
- gojaznost, kontracepcija, alkohol, stres
Specifična medikamentozna terapija svodi se na antitrombocitnu
(antiagregacionu) terapiju ili davanjem oralnih antikoagulancija kao što su
preparati antivitamina K (varfarin) uz INR 2-3
Pravilnim odabirom pacijenata liječenje varfarinom i kontrolama INR može
smanjiti incidence iz hemijskog CVI za 70 %.

OPŠTE MJERE TRETMANA BOLESNIKA SA MOŽDANIM
UDAROM

1. Praćenje neurološkog statusa primjenom skala kao što je Glasgow koma
skala NIH STROK skala
2. Monitoriranje kardijalnog statusa se preporučuje u prvih 48 sati naročito
kod aritmija, hipertenzije i srčanog popuštanja
3. Rutinsko sniženje krvnog pritiska se ne preporučuje sem u ekstremno
visokim vrijednostima
4. Antihiperetenzitivna terapija se preporučuje kod kod MU i popuštanja
srca, aortne diskecije, akutnog infarkta srca, bubrežne insuficijencije,
trombolize
5. Redukcija krvnog pritiska ne bi trebala biti drastična. Preporučena terapija
je: kaptopril, labetol, urapidil, a kod povišenog dijastolnog preporučuje se
upotreba nitroglicerina
6. Preporučeni krvni pritisak je 180/100 mmHg kod pacijenata sa ranijom
hipertenzijom te 260-180/90_100 kod pacijenata sa hipertenzijom
7. Izbjegavati medikamentozni tretman hipotenzije administracijom dovoljne
količine tečnosti
8. Monitoriranje glikemije, u slučaju hiperglikemije ordinitati preko 10
mmol dati male doze kristalnog inzulina, a kod hipoglikemije dati infuziju
10-20% glukoze
9. Tretirati povišenu tjelesnu temperaturu antipireticima, a kod bakterijske
infekcije dati antibiotike
10. Preporučuje se monitoriranje elektrolitnog statusa, korekcija disbalansa i
adekvatna nadoknada tečnosti 2 litra na dan, ako nema kontraindikacija.

SPECIFIČNO LIJEČENJE ISHEMIČNOG MOŽDANOG UDARA

Trombolitična terapija
Intravenska administracija rekombinantnog tkivnog plazminogen
aktivatora/rtPA/ 0,9mg/kg maksimalno 90 mg se preporučuje unutar tri sata
od početka simptoma ishemičnog moždanog udara sa strogim pridržavanjem
indikacija i kontraindikacija. U bolusu se daje 10%, a ostatak u infuziji od 60
min.
Rana antikoagulantna i antiagregaciona terapija
Ne preporučuje se rutinska upotreba heparina, nisko molekulartnog heparina
i heparinoida nakon ishemijskog MU. Puna doza heparina se može
primjeniti u izvjesnim slučajevima
- Cerebralni kardioembolizam sa visokim rizikom ponovne
embolizacije
- Koagulopatije
- Simptomatska ekstra i intrakranijalna stenoza
- Krešendo TIA ili inzult u progresiji
- Tromboza venskih sinusa
Acetil salicilna kiselina 100-300 mg dnevno može se dati unutar 48 sati od
početka moždanog udara.

PREVENCIJA I TRETMAN KOMPLIKACIJA

1. Elevacija uzglavlja 30 stepeni i adekvatna oksigenacija
2. Ordiniranje niskomolekuranih heparina kod nepokretnih pacijenata i onih
sa visokim rizikom za duboku vensku trombozu i plućni embolizam.
Tako er se preporučuju venski zavoji ili čarape.
3. Aspiraciona pneumonija se može prevenirati nazogastričnom ishranom
4. Ordiniranje antiepileptika se preporučuje zbog sprečavanja ponavljanih
epileptičkih ataka
5. Rana mobilizacija je korisna zbog niza komplikacija nakon MU kao što su
aspiraciona pneumonija, duboka venska tromboza i dekubitalne ulceracije.

LIJEČENJE ISHEMIČNOG EDEMA MOZGA I POVIŠENOG
INTRAKRANIJALNOG PRITISKA

1. Manitol 25-50 gr iv. Svakih 3-6 sati
2. Glicerol 10%do 4x250ml
3. Ne davati kortikosteroide
4. Ventrikulostomija i ili hirurška dekompresija je opravdana u slučaju
masivnog cerebelarnog MU koji komprimira moždano stablo
5. Hirurška dekompresija i evakuacija masivnog hemisferičnog MU može
spasiti život bolesnika

LIJEČENJE HEMORAGIČNOG MOŽDANOG UDARA

1. Opšte mjere kao kod tretmana ishemijskog MU
2. Ne davati kortikosteroide
3. Angiografiju treba napraviti u bolesnika sa nejasnim uzrokom krvarenja i
kod onih koji su kandidati za hirurški tretman naročito kod mla ih
4. MRI i MRA kod selektiranih pacijenata
5. Hirurško liječenje kod mladjih pacijenata sa lobarnim krvarenjem koji se
klinički pogoršavaju
6. LIJEČENJE SUBARAHNOIDALNE HEMORAGIJE
1. Mirovanje i ostale preventivne mjere
2. Simptomatska terapija analgetici, antipiretici, sedativi
3. Sprečavanje hiponatrijemije
4. Nimodipin se preporučuje radi poboljšanja ishoda vazospazma
5. Održavanje hipertenzije, hipervolemije i hemodilucije se preporučuje u
cilju prevencije i liječenja komplikacija vazospazma
6. Transluminalna angioplastika se preporučuje u bolesnika kod kojih
konvencionalna terapija nije dala očekivani rezultat
7. Operativno liječenje u ranoj fazi nakon aneurizmatzske SAH se
preporučuje kod bolesnika sa dobrim kliničkim statusom/Hunt-Hess 1 ili 2.
Kod ostalih se preporučuje rani ili odloženi hirurški zahvat zavisno o
kliničkom stanju pacijenta.


REHABILITACIJA BOLESNIKA SA MOŽDANIM UDAROM

1. Svaki bolesnik mora proći evaluacijski program rehabilitacije.
2. Rehabilitacija mora započeti rano nakon moždanog udara.
3. Rehabilitaciju provodi multidisciplinarni tim.
4. Intenzitet i trajanje rehabilitacije treba biti optimalno za svakog
pacijenta.

SEKUNDARNA PREVENCIJA MOŽDANOG UDARA

A. Modifikacija faktora rizika
1. Nakon MU ili TIA krvni pritisak bi trebalo normalizirati prvenstveno
diureticima i ili ACE inhibitorima.
2. Pacijenti nakon MU sa povišenim vrijednostima holesterola i
triglicerida bi trebali uzimati statine.
3. Prestati pušiti.
B. Antiagregaciona terapija
Acetil salicilna kiselina 50-325 mg se može dati u cilju prevencije recidiva
- Kombinacija ASK i Dipiridamola 200 mg dva puta dnevno
- Klopidogrel se može dati kao prvi izbor u visokorizičnih pacijenata i u
slučaju netolerancije ASK i dipiridamola
- Pacijente sa nestabilnom anginom ili Non Q infarktom trebalo bi tretirati sa
kombinacijom klopidogrela 75 mg i ASK 100 mg
- Pacijenti koji ne mogu uzimati ASK i Klopidogrel kao alternativu mogu
uzimati Dipiridamol 2x200 mg.
C. Antikoagulantna terapija
Oralna antikoagulancija INR 2,0 :3,0 je indicirana nakon ishemičnog MU
udruženog sa atrijalnom fibrilacijom, ne preporučuje se pacijentima sklonim
padovima, sa epilepsijom, teškom demencijom i gastrointestinalnim
krvarenjem
- Bolesnici sa dokazanim kardioemboličnim MU trebaju uzimati
antikoagulantnu terapiju ako postoji rizik recidiva ciljni INR 2,0:_3.0
- Bolesnici sa vještačkim zaliscima trebaju uzimati doživotnu
antikoagulatnu terapiju INR 2,5_3,5. Antikoagulantna terapija se ne
preporučuje ako MU nije kardijalnog porjekla izuzev u nekom specifičnim
slučajevima npr. aterom aorte, intrakranijalna stenoza, disekcija cervikalnih
arterija

OPERATIVNO LIJEČENJE
ANGIOGRAFIJA

Karotidna endarterektomija CEA je indicirana kod pacijenata sa stenozom
izmedju 70-99% sa skorašnjim MU i bez teškog neurološkog deficita.
Karotidna arterektomija se ne preporučuje kod stenoze manje od 50%.
Pacijenti trebaju uzimati antikoagulantnu terapiju prije, za vrijeme i poslije
operativnog zahvata.
Angioplastika i stenting
Karotidna perkutana transluminalna angioplastika PTA je indicirana kod
pacijenata kod kojih je CEA kontraindicirana ili kod stenoza na hirurški
nepristupačnim mjestima.
Karitidna PTA i stenting mogu biti indicirani kod pacijenata sa restenozom
nakon incijalne CEA.
Pacijenti trebaju uzimati klopidogrel i acetil salicilnu kiselinu neposredno
prije za vrijeme i najmanje l mjesec nakon učinjenog stentinga.

Carpal tunnel syndrome

Definition

Carpal tunnel syndrome is a disorder caused by compression at the wrist of the median nerve supplying the hand, causing numbness and tingling.

Description

The carpal tunnel is an area in the wrist where the bones and ligaments create a small passageway for the median nerve. The median nerve is responsible for both sensation and movement in the hand, in particular the thumb and first three fingers. When the median nerve is compressed, an individual’s hand will feel as if it has “gone to sleep.”

Women between the ages of 30 and 60 have the highest rates of carpal tunnel syndrome. Research has demonstrated that carpal tunnel syndrome is a very significant cause of missed work days due to pain. In 1995, about $270 million was spent on sick days taken for pain from repetitive motion injuries.

Causes and symptoms

Compression of the median nerve in the wrist can occur during a number of different conditions, particularly those conditions which lead to changes in fluid accumulation throughout the body. Because the area of the wrist through which the median nerve passes is very narrow, any swelling in the area will lead to pressure on the median nerve. This pressure will ultimately interfere with the nerve’s ability to function normally. Pregnancy, obesity, arthritis, certain thyroid conditions, diabetes, and certain pituitary abnormalities all predispose to carpal tunnel syndrome. Other conditions which increase the risk for carpal tunnel syndrome include some forms of arthritis and various injuries to the arm and wrist (including fractures, sprains, and dislocations). Furthermore, activities which cause an individual to repeatedly bend the wrist inward toward the forearm can predispose to carpal tunnel syndrome. Certain jobs which require repeated strong wrist motions carry a relatively high risk of carpal tunnel syndrome. Injuries of this type are referred to as “repetitive motion” injuries, and are more frequent among secretaries doing a lot of typing, people working at computer keyboards or cash registers, factory

workers, and some musicians. Symptoms of carpal tunnel syndrome include numbness, burning, tingling, and a prickly pin-like sensation over the palm surface of the hand, and into the thumb, forefinger, middle finger, and half of the ring finger. Some individuals notice a shooting pain which goes from

the wrist up the arm, or down into the hand and fingers. With continued median nerve compression, an individual may begin to experience muscle weakness, making it difficult to open jars and hold objects with the affected hand. Eventually, the muscles of the hand served by the median nerve may begin to grow noticeably smaller (atrophy), especially the fleshy part of the thumb. Untreated, carpal tunnel syndrome may eventually result in permanent weakness, loss of sensation, or even paralysis of the thumb and fingers of the affected hand.

Diagnosis

The diagnosis of carpal tunnel syndrome is made in part by checking to see whether the patient’s symptoms can be brought on by holding his or her hand in position with wrist bent for about a minute. Wrist x rays are often taken to rule out the possibility of a tumor causing pressure on the median nerve. A physician examining a patient suspected of having carpal tunnel syndrome will perform a

variety of simple tests to measure muscle strength and sensation in the affected hand and arm. Further testing might include electromyographic or nerve conduction velocity testing to determine the exact severity of nerve damage. These tests involve stimulating the median nerve with electricity and measuring the resulting speed and strength of the muscle response, as well as recording speed of nerve transmission across the carpel tunnel.

Treatment

Carpal tunnel syndrome is initially treated with splints, which support the wrist and prevent it from flexing inward into the position which exacerbates median nerve compression. Some people get significant relief by wearing such splints to sleep at night, while others will need to wear the splints all day, especially if they are performing jobs which stress the wrist. Ibuprofen or other nonsteroidal anti-inflammatory drugs may be prescribed to decrease pain and swelling. When carpal tunnel syndrome is more advanced, injection of steroids into the wrist to decrease inflammation may be necessary. The most severe cases of carpal tunnel syndrome may require surgery to decrease the compression of the median nerve and restore its normal function. Such a repair involves cutting that ligament which crosses the wrist, thus allowing the median nerve more room and decreasing compression. This surgery is done almost exclusively on an outpatient basis and is often performed without the patient having to be made unconscious. Careful injection of numbing medicines (local anesthesia) or nerve blocks (the injection of anesthetics directly into the nerve) create sufficient numbness to allow the surgery to be performed painlessly, without the risks associated with general anesthesia. Recovery from this type of surgery is usually quick and without complications.

REUMATOIDNI ARTRITIS

ARTRITIS predstavlja upalu jednog ili više zglobova, a karakteriziran je bolom, oteklinama, ukočenošću, i deformacijama sa ili bez smanjene pokretljivosti zglobova. Artritis uglavnom pogađa pokretne zglobove koljena, ručne zglobove, zglobove palčeva, skočni zglob i rame.
Kod artritisa razlikujemo dva najčešća oblika - OSTEOARTRITIS I REUMATOIDNI ARTRITIS

REUMATOIDNI ARTRITIS je upalna bolest vezivnog tkiva koja uzrokuje bol, otekline, ukočenost i gubitak
funkcije zglobova te zahvaća ponekad i druge izvanzglobne strukture.
Osim navedenih tjelesnih tegoba, često je praćena umorom, frustracijama,
depresijom i strahom osoba oboljelih od te bolesti. Takva složena
problematika zahtijeva timski rad mnogih medicinskih stručnjaka te
psihologa i socijalnih radnika.
To je zapravo autoimuno oboljenje u kojemu obrambeni imunološki sustav
pojedinca vlastite membrane u zglobovima ne prepoznaje kao svoje, nego
kao da su to strana tijela. Pojavljuje se upala i hrskavica i tkiva u i okolo
zglobova koji se oštećuju i propadaju. Često postoje oštećenja i same
površine kosti. Tijelo nadomješta ovo normalno tkivo sa tkivom ožiljka, što
uzrokuje da je normalni prostor unutar zglobova tijesan i ograničen i da se
kosti međusobno suviše približuju.
Reumatoidni artritis uzrokuje ukočenost, otekline, umor, groznicu,
gubitak tjelesne težine i anemiju, a uvijek je prisutna snažna bol.

Učestalost pojave reumatoidnog artritisa

Reumatoidni artritis zahvaća žene, češće nego muškarce u odnosu 3:1 te se smatra da je ukupno oko 1% -2.5% populacije zahvaćeno ovom bolešću. Ta brojka raste na 6% zahvaćene muške populacije u dobi iznad 75 godina i 16% ženske populacije iznad 65 godina. Često se pojavljuje kod osoba mlađih od 40 godina, uglavnom u dobi između 20.-45. godine, iako se može javiti u djetinjstvu ili starosti, a ne rijetko i kod male djece.

Uzroci

Primarni uzrok reumatoidnom artritisu još nije poznat.Pojava reumatoidnog artritisa često je povezana sa bakterijskom infekcijom, te fizičkim ili emocionalnim stresom, pa čak i lošom prehranom. Istraživanja su utvrdila vezu između pojave bolesti i antigena tkivne podudarnosti HLADR1 i DR4. Utvrđeno je da su između 60-80% oboljelih od reumatoidnog artritisa nosioci tih antigena. Kod 10% pacijenata se može dokazati genetski faktor kod pojave bolesti. Neki virusi i bakterije se također dovode u vezu sa bolešću, ali se na tom području očekuje još istraživanja. Prehrana, stres, trauma, klima i sl.. nisu dokazano povezani sa bolešću, ali se smatra da mogu biti okidač.

Nastajanje reumatoidnog artritisa

Smatra se da još nepoznati primarni agensi mijenjaju neke bjelančevine u organizmu te neprepoznajući ih kao svoje, organizam stvara protiv njih antitijela. Razvija se imunološki proces autoagresije, imunokompleksi se talože posvuda, a napose na stijenke krvnih žila izazivajući difuzni vaskulitis, a potom i sinovitis, tj.upalu unutrašnjeg lista zglobne čahure, čime počinje upala zglobova.
Povećava se broj pokrovnih stanica sinovijskog sloja te se nakupljaju stanice karakteristične za upalu (npr. polimorfonuklearni leukociti).
Iz sinovijskog sloja se u zglobnu šupljinu izlijeva upalna tekućina, sinovijski sloj hipertrofira te se njegove resice povećavaju i prodiru u zglob. Proliferacijom stanica se razvija granulacijsko tkivo bogato agresivnim stanicama i razgradnim enzimima koje razara zglobnu hrskavicu i kost. Razaranje počinje na hvatištu sinovijskog zgloba na kost, a potom se širi na sve zglobne površine. Kada granulacijsko tkivo poslije bude prožeto vezivom, nastaje tzv. panus, koji buja dalje te može spojiti okrajke kostiju koje su činile zglob. Tako u završnoj fazi može nastati ankiloza, koja je isprva fibrozna, a kasnije okošta. Ako je destrukcija zglobnih površina izrazito velika, dolazi do teških deformacija zglobnih površina, sve do sublukacija i luksacija. Takvi su zglobovi funkcijski neupotrebljivi. Slične promjene nalazimo u tetivnim ovojnicama (može izazvati rupturu tetive) te u burzama i vezivnom tkivu mišića. Mišići zbog toga, ali i zbog inaktiviteta, atrofiraju. Sve te promjene remete biomehaniku zglobova i pridonose razvoju deformiteta. Na kostima se zbog upale i inaktiviteta razvija osteoporoza, isprva na krajevima kostiju, a kasnije po čitavom skeletu.

GIHT

U artritise spada i GIHT koji je zapravo akutna forma upalnog artritisa. Najčešće se pojavljuje kod osoba sa pretjeranom tjelesnom težinom koji uživaju u preteškoj hrani i alkoholu. Giht najčešće napada male zglobove stopala i ruku, najčešće palac. Zapravo, radi se o taloženju soli mokraćne kiseline u zglobove, što uzrokuje otekline, crvenilo, osjećaj vrućine i ekstremne boli u zglobovima. Za razliku od navedenih tipova artritisa, od ovoga tipa oboljevaju najčešće (90 %) muškarci.


Dijagnoza

Dijagnoza reumatoidnog artritisa se temelji na kliničkim pretragama, bolesničkoj prošlosti, rendgenskim pretragama i krvnim pretragama. Standarde za dijagnozu bolesti postavilo je Američko društvo za reumatizam i New York kriteriji .
Dijagnostički kriteriji za postavljanje dijagnoze reumatoidnog artritisa (Američko reumatološko društvo, 1987.)
1. Jutarnja zakočenost ( traje najmanje 1 sat)

2. Artritis na 3 ili više zglobova (najmanje 3 zglobna područja istodobno sa odebljanjem mekih tkiva ili izljevom u zglobu)
3. Artritis zglobova na šaci (oteklina barem jednog zglobnog područja u ručnim, MCP ili PIP zglobovima)
4. Simetrični artritis (istodobna oteklina istoimenih zglobnih područja)
5. Reumatoidni čvorići
6. Reumatoidni faktor u serumu
7. Radiološke promjene (osteoporoza i erozije vidljive na dorzo-volarnim snimkama šaka).
Za dijagnozu RA moraju biti prisutna 4 od ovih 7 kriterija, a kriteriji od 1-4 moraju biti prisutni barem 6 tjedana.
Rendgenski nalazi
Rendgenske snimke prikazuju oštećenja kosti i deformacije, te mogu pokazati koliko je bolest uznapredovala. Rendgenski pregled je obavezan kod pacijenata sa zahvaćenim cervikalnim dijelom kralješnice, pomoću njega možemo uočiti svaki pomak poput progresije subluksacije, npr. kod atlantoaksijalne dislokacije. Na rendgenu možemo vidjeti i stupanj osteoporoze kostiju.

Analize krvi

U krvi možemo pronaći povećanu sedimentaciju karakterističnu za upalu i sniženu količinu hemoglobina. Karakterističniji za RA je pronalazak Creaktivnog proteina (CRP), viskoznost plazme i procijena imunoglobulina uključujući reumatoidni faktor (RF).

LIJEČENJE

Lijekovi koji se daju kod artritisa uglavnom su jako teški sa širokim spektrom nusdjelovanja. Lijekovi tipa Indometacina, Ibuprofena i Piroxicama često uzrokuju krvarenja, Voltaren pak može uzrokovati probleme sa jetrom itd. Zato je izuzetno važno pokušati sve da se spriječi razvoj ili barem olakša stanje kod oboljelih od artritisa. Ako osoba koja boluje ima i pretjeranu tjelesnu težinu, mora biti svjesna da gubitak kilograma olakšava simptome artritisa. Kod oboljelih se često može ustanoviti prevelika kiselost krvi, što može uzrokovati otapanje hrskavice u kostima. Metodom analiza iz kose ustanovljeno je da neke osobe sa artritisom imaju povišen nivo olova u organizmu. Također se i za željezo smatra da je uključeno u razvoj artritisa. Zato osobe sa artritisom ne bi trebale dodatno uzimati željezo, niti MVM sa željezom.
Pacijent bi trebao što prije početi sa fizioterapijom nakon što mu je dijagnosticiran reumatoidni artritis. Rani početak terapije pomaže u duljem očuvanju funkcije i samostalnosti pacijenta. Edukacija pacijenta je izrazito bitna i potrebna od same dijagnoze bolesti jer su istraživanja pokazala da se takvi pacijenti lakše suočavaju sa bolešću i bolje surađuju u svojoj terapiji te rijeđe pate od depresije.

ISHRANA

Treba jesti biljnu hranu bogatu željezom kao što je brokula, kelj, prokulica, cvjetača, grašak i eventualno ribu. Neke amino kiseline, npr. histidin mogu pomoći da se organizam oslobodi suvišnih metala iz tijela (Cu, Fe). Zato treba jesti rižu, raž i pšenicu. Treba smanjiti unos zasićenih masti.
Treba smanjiti unos mliječnih proizvoda i crvenog mesa jer oni sadrže masti a i zakiseljavaju krv, što je rekli smo povezano sa A.
Treba izbjegavati i citruse, kofein, sol, duhan i sve što sadrži bijeli šećer.
Treba izbjegavati hranu koja sadrži mnogo solanina ( paprike, patliđani, paradajz i bijeli krumpir.
Treba jesti hranu koja je bogata sumporom, kao što su šparoge, jaja, češnjak i luk.
Sumpor je neophodan za izgradnju hrskavice, vezivnog tkiva i kostiju i pomaže pri apsorpciji kalcija. Drugi dobar izbor hrane su : lisnato povrće, nekiselo svježe voće, žitarice punog zrna i smeđa riža. I svakako riba, naročito ribu dubinskih mora koja sadrži puno omega kiselina. One omekšavaju napetost zglobova kod A, ali i odlažu pojavu umora. Često bi trebalo jesti i ananas. On sadrži enzim bromelain koji djeluje na smanjenje upale. Da bi bio efikasan, ananas mora biti svjež.
Oboljelim od artritisa preporučuje se provoditi dosta vremena na svježem zraku i suncu. Izlaganje suncu ubrzava sintezu vitamina D koji je neophodan za pravilno funkciju Ca.
Danas se traže što jednostavnija i organizmu što bliža rješenja. Traže se tvari koje su deficitarne kod neke promjene ili oboljenja i njihovim dodatkom nastoji se stanje poboljšati. U slučaju A to je GLUKOZAMIN SULFAT. Glukozamin sulfat je normalan spoj koji nastaje u našem organizmu od glukoze, dakle šećera i amino kiseline glutamina. Glukozamin sudjeluje u stvaranju noktiju, tetiva, ligamenata, kože, očiju, kostiju i srčanih zalisaka. Također igra ulogu u sekreciji sluzi u probavnom, urinarnom i dišnom traktu. Iako glutamina ima dovoljno u namirnicama, glutamina se razara kuhanjem, pa je često deficitaran kod onih koji ne jedu dovoljno sirove hrane. Nedostatak glutamina može dovesti do nedovoljne sinteze glukozamina i evo problema sa vezivnim tkivima i zglobovima.

Rotatorna manzetna

Rotatorna manšeta je tetivno mišićna ovojnica koju sačinjavaju četiri mišića: subskapularis, supraspinatus, infraspinatus i teres minor. Sva četiri mišića polaze s lopatice i hvataju se na koštane izbočine nadlaktične kosti (Sl.1). Rotatorna manšeta ključna je struktura ramena. Glavna funkcija manšete je dinamička stabilizacija glave nadlaktične kosti. Oštećenje jednog od navedena četiri mišića bitno smanjuje funkciju ramena, odnosno ruke. Zbog svog položaja i funkcije najčešeće dolazi do oštećenja tetive supraspinatusa (oko 90%), izolirano ili u kombinaciji sa infraspinatusom. Tetiva subskapularisa puno rjeđe je podložena oštećenjima, pogotovo izoliranoj rupturi. Oštećenje tetiva manšete uključuje upalu tetiva (tendinits, tendinozu), parcijalnu i potpunu rupturu tetive. Upala tetiva zahtjeva konzervativno liječenje a ruptura u većini slučajeva operacijsko liječenje.
Rupture nastaju kao posljedica ozljede te trošenja i degeneracije tetiva u osoba starije životne dobi. Kod sportaša ili osoba koje se bavi sportom, pogotovo aktivnostima iznad glave (tenis, rukomet, bacački sportovi i dr) rupture tetiva susreću se u ranijoj životnoj dobi, čak i u dvadesetim godinama života. Najčešće su to parcijalne rupture koje vremenom postaju potpune. Razlog nastanka ruptura u ranijoj životnoj dobi je preopterećenje. Kod veće oštećene tetive i manja ozljeda može dovesti do potpune rupture. Svježu rupturu tetiva manšete treba odmah operirati. Razlog? Dolazi do skraćenja, retrakcije tetive te je kasnija rekonstrukcija često nemoguća.

Pacijenti se žale na bol u ramenu, često s vanjske strane nadlaktice, pogotovo kod obavljanja poslova iznad razine ramena te slabost ruke. Poslove ispod razine ramena obavljaju bez većih poteškoća. Često navode da im je i plahta noću teška. Bol se javlja noću i ne dozvoljava spavanje na bolesnom ramenu. Kod akutnih ozljeda bolesnik ne može odignuti ruku od tijela.


Dijagnostika

Ultrazvučni pregled ramena upotpunjuje kliničku sliku bolesnika. Ultrazvukom je moguće s velikom vjerojatnosti naći rupturiranu tetivu te odrediti veličinu rupture. Potpuna rupture manšete bez većih poteškoća se utvrđuje ultrazvukom. Poteškoće stvaraju parcijalne, djelomične rupture pri čemu je oštećena samo jedna strana tetive i to obično zglobna strana tetive. Pod parcijalnom rupturom se podrazumjeva da je jedan dio debljine tetive oštećen, rupturiran. O veličini rupture ovisi i način liječenja.
Magnetska rezonancija omogućava prikaz cijele tetive i mišića pri čemu se može vidjeti mjesto i veličina rupture te stanje mišića. MR omogućava uvid u veličinu retrakcije tetive te promjene koje se događaju u rupturiranom mišiću, tzv. masna degeneracija pri čemu mišićne niti se zamjenjuju masnim tkivom.


Liječenje

Bolesnici koji nemaju većih poteškoća, a starije su životne dobi ne trebaju operaciju. Njima se savjetuje da izbjegavaju veće opterećenje preko dana te da uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove. Kod svih ostali bolesnika se preporuča operacija. Ovisno o veličini i tipu rupture ovisi vrsta operacije.
U bolnici Akromion rutinski se izvodi artroskopska rekonstrukcija manšete.
Kod parcijalne rupture, najčešće je ruptura tetive supraspinatusa, radi se čišćenje, debridement puknutog dijela tetive ako je defekt do 10-20% debljine tetive, ako je defekt veći i zauzima veću površinu neophodna je fiksacija tetive za kost.
Operacijske tehnike koje stoje na raspolaganju operateru mogu se podijeliti na dvije grupe; otvorene i artroskopske. Otvorene operacijske tehnike tehnički su manje zahtjevne ali daju slabiji pregled i pristup tkivu rotatorne manšete, te uvjetuju nešto duži rehabilitacijski tijek radi potrebe cijeljenja tkiva kroz koja se pristupalo na mjesto puknuća tetiva. Standardno se izvode tehnike šivanja rupturirane tetive i fiksacije za kost koncima provučenim kroz tunele probušene u regiji velikog tuberkula ili se koriste koštana sidra. Artroskopski zahvati rekonstrukcije tetiva rupturirane rotatorne manšete zahtijevaju bolju tehnološku opremljenost operacijskog tima te iskustvo operatera. Artroskopska metoda daje bolju vizualizaciju oštećenog tkiva, bolju mogućnost mobilizacije krajeva oštećene tetive i brži rehabilitacijski tijek i oporavak bolesnika.
Prof. Nikola Čičak sa svojim timom objavio je i uveo rutinsku kliničku praksu metodu artroskopske transosealne fiksacije rotatorne manšete koja imitira otvorenu tehniku rekonstrukcije tetive rotatorne manšete kombinacijom koštanog sidra i formiranja koštanog tunela kroz koji se provlači konac za fiksaciju tetive (Sl.4). Ova metoda omogućava optimalni kontakt tetive i kosti čime se stvaraju uvjeti za čvršću fiksaciju i brže cjeljenje rekonstruirane tetive za kost.

Otvorene metode se koriste kada se radi o masivnoj rupturi rotatorne manšete, kada je nemoguća otvorena ili artroskopska rekonstrukcija. U takvim slučajevima se radi transpozicija okolnih mišića, mišića latisimus dorzi kod rupture supraspinatusa i infraspinatusa a veliki pektoralni mišić kod izolirane rupture tetive subskapularisa. U uznapredovalim slučajevima kod bolesnika kod kojih se razvila artropatija ramena kao posljedica masivne rupture rotatorne manšete ugrađuje se obrnuta (reverse) proteza ramena. Indikacija za ovaj tip proteze je životna dob bolesnika iznad 70 godina te pseudoparaliza ruke (nemogućnost odmicanja ruke od tijela).


Rehabilitacija

Nakon operacije, artroskopske rekonstrukcije manšete, bolesnik nosi ortozu za rame 3-4 tjedna. Dan nakon operacije se započinje s fizikalnom terapijom, izvode se lagani pokreti rukom uz pomoć druge ruke ili fizioterapeuta. Prvih 6 tjedana ne smije se aktivno odmaknuti ruka od tijela. Za to vrijeme nastoji se postići puna pasivna pokretljivost ruke. Jačanje mišića rotatorne manšete započinje s 8 tjedana od operacije. Obično se bolesnici počinju koristiti rukom 2-3 tjedna iza operacije. Puno opterećenje ruke se dozvoljava nakon 4 mjeseca

Parkinsonova bolest

Parkinsonova bolest je bolest poremećaja pokreta zbog smanjenja lučenja kemijske supstancije dopamina u dijelu mozga koji ima važnu ulogu u kontroli voljnih pokreta (bazalni gangliji). Bolest je nazvana po liječniku iz Londona dr. Jamesu Parkinsonu, koji je 1817. godine prvi opisao simptome bolesti.

Ne postoje specifične metode dijagnostike kojima bi se dokazala bolest, pa je potreban detaljan neurološki pregled i obrada kako bi se postavila dijagnoza bolesti.

Za postavljanje dijagnoze potrebno je uzeti temeljitu anamnezu bolesnika, odrediti opći i neurološki status bolesnika te, ukoliko je potrebno, učiniti test levodopom.

Glavni simptomi:

1. tremor (drhtanje) u mirovanju; obično više izražen na jednoj strani tijela
2. rigor (ukočenost mišića ruku, nogu i vrata)
3. bradikinezija (usporenje pokreta)

Za procjenu stupnja težine bolesti koriste se rezultati dobiveni ocjenskim ljestvicama za Parkinsonovu bolest (Hoehn and Yahr Staging of PD; UPDRS) i pomažu u liječenju i prognozi bolesti.

UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale) je skala koja se sastoji od tri različite skupine pitanja vezanih uz mentalno stanje, raspoloženje, ponašanje, sposobnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti i motoričku aktivnost.

Maksimalni zbroj bodova je 199 što ujedno predstavlja i najteži oblik onesposobljenja zbog bolesti.

Pozitivan odgovor na terapiju levodopom služi za potvrdu dijagnoze bolesti.

Dodatne dijagnostičke pretrage poput kompjutorske tomografije mozga (CT) ili magnetske rezonancije (MR) mogu pomoći isključiti neke neurološke ili vaskularne poremećaje sa sličnim simptomima, no ne i dokazati bolest.

KLINIČKA SLIKA

Bolest se polagano razvija i može proći nekoliko mjeseci, pa i godina prije nego bolesnik ustanovi da ima tegoba.

Tri su glavna simptoma Parkinsonove bolesti:

1. Tremor (drhtanje)
2. Rigor (ukočenost mišića ruku, nogu i vrata)
3. Bradikinezija (usporenje pokreta)

Osim navedena 3 simptoma, javlja se i posturalna nestabilnost (slaba ravnoteža). SParkinsonova bolestimptomi ne moraju biti prisutni istodobno niti se javljati jednakim intenzitetom.

Tremor (drhtanje) je simptom koji javnost često povezuje s Parkinsonovim bolesti iako tek oko 25 % bolesnika doživljava jako slabi tremor ili ga uopće nema. Karakteriziran je ritmičnim podrhtavanjem i nevoljnim pokretima različitih dijelova tijela. Posljedica je ponavljajućih mišićnih kontrakcija. Gubi se u snu i tijekom odmora, a s vremenom se javlja u sve duljim razdobljima. Počinje asimetrično na rukama, prvo jedna pa druga (stereotip - brojanje novca), kasnije noge, donja čeljust, jezik, glava.
Važno je upamtiti da drhtanje može biti različita podrijetla te da nemaju svi bolesnici s drhtanjem Parkinsonovu bolest.

Rigor (ukočenost) je pojačan tonus ili ukočenost u mišićima. Najčešće se javlja u okviru vrata, ramenog obruča, zdjelice, ali i u šakama i stopalima. Rezultat je tipični položaj bolesnika sa Parkinsonovom bolesti - polupognuti položaj trupa sa nogama savijenim u koljenima i rukama savijenim u laktovima. Često je ukočenost odgovorna za izraz lica u obliku maske. Kod nekih bolesnika ukočenost vodi osjećanju boli, posebno u rukama i ramenima. Pojačava se tijekom kretanja.

Bradikinezija znači sporost pokreta. Ovaj simptom u najvećoj mjeri doprinosi funkcionalnom oštećenju bolesnika. Obilježen je kašnjenjem u započinjanju pokreta i smanjenjem amplitude pokreta. Uzrokovan je sporošću u prijenosu nužnih informacija od mozga prema određenim dijelovima tijela. Kada su upute primljene tijelo sporo reagira na njih. Normalni asocirani pokreti (npr. mahanje rukama dok hodamo, treptanje, gestikulacija tijekom razgovora) znatno su smanjeni. Obavljanje uobičajenih dnevnih aktivnosti koje uključuju fine pokrete je usporeno (zakopčavanje gumbi, vezanje cipela, okretanje u krevetu).

Posturalna nestabilnost (slaba ravnoteža) se javlja kao rezultat gubitaka posturalnih refleksa. To su autonomni refleksni mehanizmi koji kontroliraju održavanje uspravnog položaja i štite osobu od padova tijekom promjene položaja. Padanje, tj. gubitak ravnog stanja se u Parkinsonovoj bolesti javlja npr. kod promjene smjera hoda ili sjedanja u stolicu.

Često je prisutna depresija, demencija, smetnje sna, mokrenja i stolice. Javljaju se promjene u rukopisu (mikrografija - veličina slova se smanjuje tijekom pisanja) i govoru (usporeno započinjanje, tiho, monotono, nerazumljivo pričanje). Osim toga često se javljaju i pretjerano znojenje te seboreja kože i vlasišta.

Brzina napredovanja same bolesti razlikuje se od bolesnika do bolesnika. U nekih bolesnika čak i dulje vrijeme bolest ne utječe na sposobnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti. Važno je na vrijeme otkriti bolest te je učinkovito liječiti.

Liječenje Parkinsonove bolesti

Liječenje Parkinsonove bolesti je simptomatsko i ne zaustavlja napredovanje bolesti. U liječenju je potrebno individualno pristupiti svakom bolesniku ovisno o dobi i stupnju težine bolesti, a sve u svrhu poboljšanja kvalitete života.

Važna je rana dijagnoza bolesti, uzimanje specifičnih lijekova, način prehrane, tjelovježba.

Liječenje je izrazito uspješno u ranom stadiju kada je simptome moguće kontrolirati jednim lijekom. U uznapredovaloj fazi bolesti potrebna je kombinacija više lijekova različitog mehanizma djelovanja. Za postizanje odgovarajuće doze potrebno je postupno titriranje kroz dulji vremenski period.

Liječenje Parkinsonove bolesti uz primjenu lijekova uključuje i nefarmakološke mjere (tjelovježba, prehrana, suportivne grupe).

Cilj liječenja je postići kontinuiranu stimulaciju dopaminergičkih neurona primjenom antiparkinsonika (lijekova za liječenje Parkinsonove bolesti)

Discus hernia

Predstavlja izbijanje jezgre diska kroz raskinuti prsten diska, što znači da je degeneracija diska dosegla vrhunac. Od tog su trenutka nadaIje moguće stalne tegobe. Prsten može popustiti na bilo kojemu mjestu. Međutim, zbog statičko-dinamičkih i strukturnih posebnosti u slabinskom dijelu kičmenog stuba hernija se najčešće pojavljuje na stražnjem dijelu diska. Dakle, izbočenje jezgre diska straga najčešći je oblik hernije i na tome je dijelu kičmenog stuba stražnja bočna hernija vrlo značajna jer tuda prolaze korijeni živaca. Na kičmenom stubu se straga nalazi stražnja uzdužna sveza koja je prilično jaka i ne dopušta ispade, pa je ondje hernija rijetka. Najčešće hernija nastaje straga desno ili lijevo (dorzo-lateralno), jer je ondje najneotpornije mjesto (locus minoris resistentiae). Na tome mjestu disk nije ojačan svezama. Osim toga, istraživanja pokazuju da u tom području u prstenu diska ostaju rupice od zakržljalih krvnih žila. Na tome je mjestu onemogućeno ili otežano i odmicanje korijena živca. Zato se upravo ondje često pojavljuju znakovi pritiska na korijen živca. Pri tom mogu biti pogođeni jedan do dva korijena živca jer ih pritišće pulpozno tkivo jezgre ispalo kroz stražnju stijenku ili ih tako izbočeno tkivo rasteže i vuče. Nastane li hernija u predjelu intervertebralnog otvora, ona može biti vrlo mala a ipak pokazivati znakove pritiska. Tamo je, naime, prostor uzak, a znakovi nastaju samo zbog pritiska na jedan određeni korijen živca. Prsten može napuknuti do vanjskih slojeva, s tim što vanjski slojevi ostanu čitavi, te se tkivo izboči van, ali ne ispadne izvan granice diska. U tom se slučaju hernija može vratiti na svoje prijašnje mjesto, dakle reponirati. To nazivamo protruzijom hernije diska. Ako se ona reponira, prestaju i znakovi kompresije. Ako se prsten i rastegne, hernija se ipak može povući ako istisnuto tkivo još ima vezu s diskom. Međutim, ako te veze nema i ako se tkivo odvoji od diska, ono se više ne može vratiti u prijašnji položaj, pa nastane tzv. sekvestar diska. Pukne li prsten diska, kažemo da je nastao prolaps. U slučaju da je prolaps tolikog intenziteta da probije lig.longitudinalae posterior, govorimo o extrusio disci. Razlikujemo pokretni i nepokretni (fiksirani) prolaps. Pokretni prolaps (iskliznuće) može, na primjer nakon liječenja fizikalnim metodama (ekstenzija, ležanje) ili manipulacije na kralješnici, skliznuti u svoje staro ležište. Tako i tegobe popuštaju. Međutim, ako je prolaps fiksiran, to je nemoguće jer više nema veze s diskom pa on u novom ležištu uskoro sraste s okolinom, i to stvarajući ožiljak. Unatoč tome, i u takvim je primjerima moguće spontano izlječenje, i to na tri načina: 1. Ispalo tkivo svojim pritiskom troši (razgrađuje) susjedne koštane tvorevine, nastaju udubine na razgrađenim dijelovima kosti u koje se to tkivo može uvući, tvoreći tako sekvestar (odvojeni ili odumrli dio diska). Pritisak tako prestaje, pa se i bolovi smanje ili čak prestanu. 2. Sekvestar se može pomaknuti u tzv. nijemo područje, gdje nema pritiska na živac. 3. Sekvestar se može rastvoriti, tj. resorbirati, što se, čini se, najčešće događa.

Prava ispadanja tkiva sa strane i sprijeda ne samo što su rjeđa nego izazivaju i manje tegoba nego ispadanje tkiva unatrag, jer ondje nema mogućnosti oštećenja korijena živca. Govorimo tada o “nijemim” ispadanjima (nijemim hernijama) jer ne izazivaju bolove u živcu (neuralgiju) ni druge podražaje. Ostaju subjektivno neprimjetni, a obično ne pogađaju ni tkiva na drugim organima. Tegobe se mogu očekivati samo ako zbog ispadanja nastane suženje diska, a time i sekundarne promjene na tkivima između pršljenova.

Tennis elbow

Tennis elbow

Published by Bupa's health information team, June 2007.
This factsheet is for people who have tennis elbow, or who would like information about it.
Tennis elbow is the common name for a painful condition affecting the outside part of the elbow. Tennis elbow is most common in people aged between 35 and 55. Depending on the severity, it can take from two months to two years to heal fully.

What is tennis elbow?

The medical term for tennis elbow is lateral epicondylitis because it affects the outside of the elbow bone called the lateral epicondyle. The cause of the problem is damage to a tendon that joins the extensor muscles of the forearm to the upper arm bone (humerus). This tendon is called the common extensor tendon (see diagram).


The elbow joint

Tendon damage can occur after a single incident, such as lifting something very heavy, causing a tear in the tendon. But the most common cause is repeated overuse of the arm.

This overuse causes tiny tears (called microtears) in the tendon. You will make this worse if you continue doing the activity that triggered the pain and if you don't rest your arm. If you continue aggravating the injury you may get a more serious tear or even rupture your tendon.
Causes and risk factors

Playing tennis three times in a week when you haven't played for some time is the sort of overuse that could cause tennis elbow. But most people who develop tennis elbow have not been playing tennis. A range of different activities that involve repeated hand, wrist and forearm movements can be the cause. These include:

* using a computer mouse (especially if you have poor arm and neck posture)
* using a computer keyboard
* using vibrating equipment, such as strimmers
* using scissors or shears
* gardening
* manual occupations that involve repetitive twisting and lifting of the wrist - including plumbing, bricklaying and use of a screwdriver
* playing musical instruments such as the violin

Symptoms

The main symptom is pain and tenderness on the outside of the elbow and sometimes in the muscles on top of the forearm. Tennis elbow usually affects the arm of your dominant hand (right arm if you are right-handed) because this is the arm you use the most.

The symptoms usually develop gradually. The pain may go away after a day or so. But if you repeat the activity that triggered the pain, it may get worse as you will increase the damage to your tendon. The pain may become constant and even interrupt your sleep.

Other symptoms include:

* your affected arm feels stiff in the morning and painful when you turn door handles or shake hands
* your affected arm feels weak and heavy
* pain or stiffness in other parts of your affected arm, or your shoulder or neck, as your body tries to compensate for the weakness in your elbow

When to see your doctor

If you have severe elbow pain, can't move the joint or have any loss of feeling, you should seek medical treatment urgently.

Most people with mild symptoms of tennis elbow can try home treatments (see Home treatment). But if your symptoms don't improve after a couple of weeks, you should see your GP or physiotherapist.
Diagnosis

Your GP can usually diagnose tennis elbow from examining your arm and hearing about how your symptoms developed. An X-ray is rarely needed, but your GP may recommend having one to rule out other conditions, such as arthritis, that can cause elbow pain.

For severe tennis elbow that has failed to heal with normal treatment, your GP might suggest an MRI scan or ultrasound. These give images of the soft tissues, including muscles and tendons, inside your arm.
Treatment

To make a full recovery, you need to change the way you use your arm so that your tendon is rested and has time to heal. Exactly how you do this depends on how you came to have tennis elbow and how severe it is.

Treatment for tennis elbow includes the following.

* Reduce inflammation and pain. Your GP may prescribe medicines to reduce inflammation. Your physiotherapist may try various techniques to reduce the pain. These may include acupuncture, ultrasound, deep tissue massage and correcting posture. For tennis elbow that has failed to heal with normal treatment, a doctor may suggest a steroid injection, which can help relieve pain and inflammation.
* Activity modification. Your physiotherapist can advise you on how to improve your posture, or improve your technique at sports and other activities to help prevent further injuries. This may involve having a workstation assessment if your tennis elbow is due to your work.
* Rehabilitation. This involves strengthening exercises, such as a structured loading programme of the tendon as well as stretching. Your physiotherapist will be able to advise you on this.
* Arm brace or tape. This can alter where the tendon works from and allow the inflammation to settle.

Home treatment

You can treat your symptoms yourself if you have mild tennis elbow. The most important part of the treatment is to rest your injured tendon by stopping or changing the activity that is causing the problem. To relieve your symptoms, you can do the following.

* Apply an ice pack - to reduce the pain and swelling. Immerse your arm in ice for 10 minutes or use an ice pack (a bag of frozen peas will do) for 10 to 30 minutes. Don't apply the ice directly to your skin because it can cause cold injury - place a cloth between the ice your skin. Repeat every couple of hours as needed for the next 48 hours, allowing your arm to warm up between ice sessions.
* Take anti-inflammatory medicine - such as ibuprofen, according to the directions on the packet, up to the maximum daily dose. Ibuprofen is not suitable for people who have stomach ulcers, or for some people with asthma. If in doubt, ask your pharmacist or doctor for advice. Ibuprofen belongs to a group of drugs called non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Always read the patient information leaflet that comes with your medicine. Other types of NSAIDs may be more appropriate for some people.
* Wear an arm brace - this is a form of strapping that you can wear around your forearm and elbow to help restrict the movement of your tendon. You can buy arm braces from some physiotherapists, larger pharmacies and sports shops. Your physiotherapist will be able to advise you on how to use it.
* Modify technique - when doing a manual task you can't avoid, use a tool with a smaller grip. If available, you should contact your employer's occupational health advisers. They can give advice on how to change your daily activity at work to allow your arm to heal.

Other treatments

Your GP can prescribe stronger types or doses of NSAIDs than those you can buy from your pharmacist. He or she may refer you to a sports medicine doctor, a rheumatologist or a physiotherapist.

Surgery may be an option if the tendon is severely damaged, or if there has been no improvement after many months of rest and rehabilitation. However, very few people need surgery.
Prevention

Tennis elbow is an overuse injury, so it can be prevented. A few sensible precautions include:

* warm up for activity with five minutes of gentle movements - this allows time for your muscles to adjust to the extra stresses and strains
* try not to do the same activity for long periods of time - take regular breaks
* seek advice early from your doctor or physiotherapist if you notice a problem

To prevent an old tennis elbow injury from coming back, you should:

* cut down on the type of activity causing the problem
* give yourself proper rest between sessions
* don't play sport if your arm is painful