Rotatorna manšeta je tetivno mišićna ovojnica koju sačinjavaju četiri mišića: subskapularis, supraspinatus, infraspinatus i teres minor. Sva četiri mišića polaze s lopatice i hvataju se na koštane izbočine nadlaktične kosti (Sl.1). Rotatorna manšeta ključna je struktura ramena. Glavna funkcija manšete je dinamička stabilizacija glave nadlaktične kosti. Oštećenje jednog od navedena četiri mišića bitno smanjuje funkciju ramena, odnosno ruke. Zbog svog položaja i funkcije najčešeće dolazi do oštećenja tetive supraspinatusa (oko 90%), izolirano ili u kombinaciji sa infraspinatusom. Tetiva subskapularisa puno rjeđe je podložena oštećenjima, pogotovo izoliranoj rupturi. Oštećenje tetiva manšete uključuje upalu tetiva (tendinits, tendinozu), parcijalnu i potpunu rupturu tetive. Upala tetiva zahtjeva konzervativno liječenje a ruptura u većini slučajeva operacijsko liječenje.
Rupture nastaju kao posljedica ozljede te trošenja i degeneracije tetiva u osoba starije životne dobi. Kod sportaša ili osoba koje se bavi sportom, pogotovo aktivnostima iznad glave (tenis, rukomet, bacački sportovi i dr) rupture tetiva susreću se u ranijoj životnoj dobi, čak i u dvadesetim godinama života. Najčešće su to parcijalne rupture koje vremenom postaju potpune. Razlog nastanka ruptura u ranijoj životnoj dobi je preopterećenje. Kod veće oštećene tetive i manja ozljeda može dovesti do potpune rupture. Svježu rupturu tetiva manšete treba odmah operirati. Razlog? Dolazi do skraćenja, retrakcije tetive te je kasnija rekonstrukcija često nemoguća.
Pacijenti se žale na bol u ramenu, često s vanjske strane nadlaktice, pogotovo kod obavljanja poslova iznad razine ramena te slabost ruke. Poslove ispod razine ramena obavljaju bez većih poteškoća. Često navode da im je i plahta noću teška. Bol se javlja noću i ne dozvoljava spavanje na bolesnom ramenu. Kod akutnih ozljeda bolesnik ne može odignuti ruku od tijela.
Dijagnostika
Ultrazvučni pregled ramena upotpunjuje kliničku sliku bolesnika. Ultrazvukom je moguće s velikom vjerojatnosti naći rupturiranu tetivu te odrediti veličinu rupture. Potpuna rupture manšete bez većih poteškoća se utvrđuje ultrazvukom. Poteškoće stvaraju parcijalne, djelomične rupture pri čemu je oštećena samo jedna strana tetive i to obično zglobna strana tetive. Pod parcijalnom rupturom se podrazumjeva da je jedan dio debljine tetive oštećen, rupturiran. O veličini rupture ovisi i način liječenja.
Magnetska rezonancija omogućava prikaz cijele tetive i mišića pri čemu se može vidjeti mjesto i veličina rupture te stanje mišića. MR omogućava uvid u veličinu retrakcije tetive te promjene koje se događaju u rupturiranom mišiću, tzv. masna degeneracija pri čemu mišićne niti se zamjenjuju masnim tkivom.
Liječenje
Bolesnici koji nemaju većih poteškoća, a starije su životne dobi ne trebaju operaciju. Njima se savjetuje da izbjegavaju veće opterećenje preko dana te da uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove. Kod svih ostali bolesnika se preporuča operacija. Ovisno o veličini i tipu rupture ovisi vrsta operacije.
U bolnici Akromion rutinski se izvodi artroskopska rekonstrukcija manšete.
Kod parcijalne rupture, najčešće je ruptura tetive supraspinatusa, radi se čišćenje, debridement puknutog dijela tetive ako je defekt do 10-20% debljine tetive, ako je defekt veći i zauzima veću površinu neophodna je fiksacija tetive za kost.
Operacijske tehnike koje stoje na raspolaganju operateru mogu se podijeliti na dvije grupe; otvorene i artroskopske. Otvorene operacijske tehnike tehnički su manje zahtjevne ali daju slabiji pregled i pristup tkivu rotatorne manšete, te uvjetuju nešto duži rehabilitacijski tijek radi potrebe cijeljenja tkiva kroz koja se pristupalo na mjesto puknuća tetiva. Standardno se izvode tehnike šivanja rupturirane tetive i fiksacije za kost koncima provučenim kroz tunele probušene u regiji velikog tuberkula ili se koriste koštana sidra. Artroskopski zahvati rekonstrukcije tetiva rupturirane rotatorne manšete zahtijevaju bolju tehnološku opremljenost operacijskog tima te iskustvo operatera. Artroskopska metoda daje bolju vizualizaciju oštećenog tkiva, bolju mogućnost mobilizacije krajeva oštećene tetive i brži rehabilitacijski tijek i oporavak bolesnika.
Prof. Nikola Čičak sa svojim timom objavio je i uveo rutinsku kliničku praksu metodu artroskopske transosealne fiksacije rotatorne manšete koja imitira otvorenu tehniku rekonstrukcije tetive rotatorne manšete kombinacijom koštanog sidra i formiranja koštanog tunela kroz koji se provlači konac za fiksaciju tetive (Sl.4). Ova metoda omogućava optimalni kontakt tetive i kosti čime se stvaraju uvjeti za čvršću fiksaciju i brže cjeljenje rekonstruirane tetive za kost.
Otvorene metode se koriste kada se radi o masivnoj rupturi rotatorne manšete, kada je nemoguća otvorena ili artroskopska rekonstrukcija. U takvim slučajevima se radi transpozicija okolnih mišića, mišića latisimus dorzi kod rupture supraspinatusa i infraspinatusa a veliki pektoralni mišić kod izolirane rupture tetive subskapularisa. U uznapredovalim slučajevima kod bolesnika kod kojih se razvila artropatija ramena kao posljedica masivne rupture rotatorne manšete ugrađuje se obrnuta (reverse) proteza ramena. Indikacija za ovaj tip proteze je životna dob bolesnika iznad 70 godina te pseudoparaliza ruke (nemogućnost odmicanja ruke od tijela).
Rehabilitacija
Nakon operacije, artroskopske rekonstrukcije manšete, bolesnik nosi ortozu za rame 3-4 tjedna. Dan nakon operacije se započinje s fizikalnom terapijom, izvode se lagani pokreti rukom uz pomoć druge ruke ili fizioterapeuta. Prvih 6 tjedana ne smije se aktivno odmaknuti ruka od tijela. Za to vrijeme nastoji se postići puna pasivna pokretljivost ruke. Jačanje mišića rotatorne manšete započinje s 8 tjedana od operacije. Obično se bolesnici počinju koristiti rukom 2-3 tjedna iza operacije. Puno opterećenje ruke se dozvoljava nakon 4 mjeseca
Nema komentara:
Objavi komentar